QUIZ: Nocny udar *rozwiązany*

Środa, 20 Październik 2010 18:06

Opis przypadku: Mężczyzna lat 60 zostaje przyjęty do szpitala w trybie nagłym z podejrzeniem udaru mózgu, braku zaburzeń czucia i afazji. Chory obudził się w nocy i nie pamięta jak znalazł się w szpitalu, poza tym, że jechał karetką i nie mógł się podnieść z powodu osłabienia siły mięśniowej po stronie lewej. Podaje również, iż od 4 miesięcy cierpi z powodu uporczywego krwioplucia. BMI 18.6

Pytanie/a QUIZowe:
1. Jakie badanie/a obrazowe należy wykonać w pierwszej kolejności?
2. Co należy ustalić w pierwszej kolejności przy zbieraniu wywiadu? W jakim kierunku poprowadzilibyście wywiad?
3. Jakie jest rozpoznanie?

Komentarze

#1 Justyna 2010-10-20 20:58

1. Badania obrazowe: TK głowy, Tk klp - jeśli nie, rtg klp
2. Czy pali, ile, od kiedy. Czy był kaszel, duszność, ból w klatce. Czy była utrata masy ciała w ostatnim czasie, ile kg. Czy pacjent często chorował na zapalenia płuc? Czy występowały inne objawy ogniskowe z CUN, bóle głowy, zawroty, deficyty neurologiczne.
3. Zawsze w przypadku krwioplucia należy wykluczyć nowotwór płuc, a objawy z CUN mogą świadczyć o przerzutach do CUN.

#2 matbar 2010-10-20 22:08

Oprócz teorii Justyny można by pójść w kierunku przewlekłej zatorowości płucnej oraz zakrzepu mózgowego ze skrzyżowania.

Wywiad: Czy pacjent ma nocne poty, wstaje często do ubikacji w nocy, ma duszność spoczynkową i wysiłkową, czy nasila się ona w pozycji leżącej, czy ma obrzęki kończyn dolnych, czy choruje na chorobę zakrzepowo-zatorową, wywiad rodzinny

Badania: ekg, usg serca (najlepiej przezprzełykowe ) w celu wykrycia przecieku, PT,APTT,Płytki, INR,

#3 pazdro 2010-10-20 23:12

Justyna
1.TK: zaniki korowo-podkorowe z symetrycznym poszerzeniem układu komorowego i zewnątrzmózgowy ch przestrzeni płynowych. Zmian o charakterze ogniskowym w strukturach mózgowia ani cech krwawienia śródczaszkowego nie uwidoczniono. Rejon kątów mostowo-móżdżkowych w granicach normy. Przewody słuchowe wewnętrzne typowej szerokości, o gładkich obrysach kostnych.
Obraz CT- głowy w wykonanym badaniu 3 dni później nie uległ zmianie.
2. Palił przez 40 lat ok. 2 paczki dziennie, przestał 8 lat temu po lobektomii dolnego płata płuca lewego.
Kaszel występuje przewlekle, nie pamięta od jak dawna, duszność również występuje (spoczynkowa), chory podaje, że najczęściej w nocy. Schudł 40kg po lobektomii. Nie pamięta jak często przechodził zapalenia płuc. Innych objawów ze strony OUN nie zgłasza.
3. RTG klp "czyste" serce nieznacznie przesunięte na lewą stronę ~ 3cm.
matbar:
stężenie dimeru D podwyższone ( 2,72 mg/L FEU ) ale ujemny wynik angio CT.
Wywiad: nie poci się w nocy, wstaje do ubikacji ok 2 razy w nocy, nie nasila się w pozycji leżącej, obrzęków brak, nie leczy się na ChZZ. Wywiad rodzinny nieprzydatny ponieważ rodzice chorego zginęli w wypadku a z resztą rodziny nie utrzymuje kontaktu.
Badania: EKG, echo prawidłowe. APTT 38 sek,

#4 przypadek201 2010-10-21 05:57

Wywiad:
Co było bezpośrednim powodem wezwania karetki?
Czy chory mieszka sam?
Czy zauważył zmianę charakteru kaszlu? Obecnie kaszel suchy czy wilgotny? Jeśli odpluwa to jaka wydzielinę?
czy wcześniej miał osłabienie siły mięśniowej?
czy miał stany podgorączkowe lub gorączkę?
Czy chorował na gruźlicę miał kontakt z chorym z czynna gruźlicą?
Czy miał stwierdzoną kiłę?
Czy współżył z partnerkami o niejasnej przeszłości seksualnej - kiedy ostatnio?
Z jakiego powodu lobektomia?
Czy wymiotował?
Czy ma trudności z połykaniem czy jest ono bolesne?
Jakie leki przyjmuje na stałe?

Badanie przedmiotowe:
Co w badaniu układu krążenia: głośność tonów,szmery patologiczne? układu oddechowego? wypełnienie żył szyjnych? Osutka na skórze?
Jakie odchylenia w badaniu neurologicznym: nadal bez zaburzeń czucia jak przy przyjęciu? bad nerwów czaszkowych, objawy móżdżkowe? Objawy oponowe?

Badania dodatkowe:
morfologia z rozmazem, CRP, asp alt, jonogram, kreatynina, glukoza, gazometria, serologiczne odczyny kiłowe VDRL, FTA. Proba tuberkulinowa. Posiew plwociny .

#5 Justyna 2010-10-21 13:13

Idąc w kierunku gruźlicy, można odrazu dodać bronchofiberosk opię

#6 pazdro 2010-10-21 13:20

przypadek201:
Wywiad: chory nie mógł wstać sam z łózka
mieszka z żoną
kaszel jest ciągle taki sam, suchy bez wydzieliny
nie zauważał wcześniej osłabienia siły mięśniowej
brak gorączki
nie chorował na gruźlicę i nie wie czy miał kontakt z chorą osobą
kiłę wykluczono
współżył tylko z żoną ostatniego razu nie pamięta
lobektomia z powodu ropnia
wymiotuje po błędzie dietetycznym - podaje, że nie może pic kawy oraz jeść słodyczy i nabiału
trudności z połykaniem brak
depakine chrono, Zafiron, Spiriva ponadto podaje, że "doraźnie" przyjmuje preparaty ranitydyny. Po dokładnym dopytaniu podaje, że bierze również NSLPZ
dodatkowe: CVS innych patologii nie stwierdzono, oddechowy POChP, osutki brak.
badanie neurologiczne dalszych nieprawidłowośc i NIE wykazało, zaburzeń czucia nadal brak ( konsultacja miała miejsce w 2 dobie po przyjęciu)
Badania dodatkowe:
nieprawidłowośc i w
-RBC 3,98*10^6/ul
HGB 12,5g/dl
HCT 38,8%
PCT 0,142%
PDW 18,5%

CRP 8,9mg/l
Kreatynina 63ummol/

Reszta proponowanych badań w normie.

#7 Justyna 2010-10-21 13:20

d-dimery podwyższone... co z objawami ŻChZZ, ból kończyny, obrzęk, zaczerwienienie , asymetryczne ucieplenie? Zrobić USG doppler

#8 Justyna 2010-10-21 13:39

Od kiedy Depakine i z jakiego powodu? Padaczka? Obniżone RBC Hb i HT. Szukać krwawienia, można zrobić bad na krew utajoną w kale, z powodu przewlekle stosowanych NLPZ i możliwego krwawienia z przewodu pokarmowego, kontrolna gastroskopia.

#9 pazdro 2010-10-21 14:17

Justyna:
Depakine od 12 lat z powodu epilepsji, bad na krew utajoną (+), gastroskopia ujawniła obrzęknięta błonę śluzową żołądka z nieprawidłowym rysunkiem naczyniowym i licznymi nadżerkami.

Na pierwsze pytanie odpowiedziałaś prawidłowo, ale odnośnie drugiego, co chciałabyś ustalić przy pierwszym kontakcie z chorym, zanim jeszcze dostałabyś wynik CT?

#10 przypadek201 2010-10-21 15:26

Objawy udaru mózgu (bez zmian ogniskowych w TK głowy), kaszel i krwioplucie (u sporej większości chorych) mogą występować w przebiegu ziarniniakowato ści Wegenera. Pasowałoby tez tu owrzodzenia błony śluzowej żołądka i krwawienie z nich.Przeciw przemawia brak zmian w rtg w płucach,cxhoc oczywiście nie u wszystkich chorych muszą one się pojawić.

Zleciłabym jeszcze badanie ogólne moczu z osadem, przeciwciala c-ANCA skier. przeciw proteinazie3 3 oraz MPO- ANCA, RF.

#11 pazdro 2010-10-21 15:50

przypadek201:
Wegener odpada p/w ciała ANCA i RF (-) ponadto brak gorączki i zapalenia ucha środkowego, ponadto prawidłowe stęż. mocznika i obniżona kreatynina. Na koniec prawidłowy wynik badania ogólnego moczu.

#12 przypadek201 2010-10-21 16:24

Dlaczego pacjent stosował NLPZ?
Ile teraz waży?
Czy stosował jakąś dietę lub leki zmniejszające łaknienie w ciągu ostatnich 8 lat?
Czy ma stwierdzony łagodny rozrost gr. krokowego? Czy zauważył trudności z rozpoczęciem oddawania moczu, parcie na mocz, oddawanie moczu kroplami?
Co w per rectum?
czy zauważył zmniejszoną tolerancję wysiłku? Jeśli tak, to od kiedy?

#13 pazdro 2010-10-21 17:13

przypadek201:
NSLPZ z powodu bólów brzucha i złego samopoczucia
waga 60kg
jako, że występują objawy dyspeptyczne po niektórych pokarmach min. j.w. unika ich. Leków zmniejszających łaknienie nie stosował
łagodny rozrost prostaty(+) trudności z oddawaniem moczu brak
pr: w zasięgu palca nie wykryto inn zmian,
zmiewjszona tolerancja wysiłkowa występuje od czasu operacji (8 lat)

#14 Justyna 2010-10-21 18:59

Co z tym osłabieniem mięśniowym? dziwne... w zakresie ręki, nogi, całej połowy? ? zbadam objawy oponowe, reakcja źrenic, nerwy twarzowe, odruchy powierzchowne i głębokie (wszystko obustronnie oczywiście). od kiedy objawy dyspeptyczne po wybranych pokarmach, czy ma alergie pokarmowe, uczulony na leki? umknełó mi też czy poziomy Na, K, Ca, Mg w normie?

#15 Justyna 2010-10-21 19:05

Czy jakieś zmiany w pobranych wycinkach podczas gastro? aha...jaki charakter plwociny: masywne odksztuszanie jasnoczerwonej ew. pienistej krwi? czy może plwocina podbarwiona krwią?

#16 Justyna 2010-10-21 19:07

być może pacjent podczas drgawek epilepsji zaaspirował treść kwaśną z żołądka do płuc i rozwinęło się zapalenie płuc krwotoczne...crp podwyższone, choć nie gorączkuje...hmm...

#17 pazdro 2010-10-21 19:16

Justyna:
Chory podał "osłabienie lewej połowy ciała", radze przyjąć metodę House'a - everybody lies ;) wystarczy jedno celne pytanie, szybkie potwierdzenie przedmiotowym i można przejść dalej ( obustronne badanie jest świetnym pomysłem ).
W pytaniu 2. chodzi o coś związanego z udarem mózgu odnośnie jego leczenia.
Objawy dyspeptyczne od dawna nie pamięta dokładnie, ale na pewno trwa to już kilka lat. Alergii pok. nie zgłasza, uczuleń na leki również, jony w porządku.
Dopniesz tylko te parę maluszków i zrobiłaś cały quiz:)

histopatologicz nie wycinki ok, na pewno nie ma pienistej krwi, jest to podbarwienie krwią.
na ARDS to za łagodne objawy.

#18 przypadek201 2010-10-21 19:21

Chory obudził się w nocy i nie pamięta jak znalazł się w szpitalu, poza tym, że jechał karetką i nie mógł się podnieć z powodu osłabienia siły mięśniowej po stronie lewej.
Czy ktoś z domowników np. żona może powiedzieć, co się działo z pacjentem zanim wezwano pogotowie: zasłabł, stracił przytomność, miał drgawki, bezwiednie oddał mocz, na coś się skarżył, upadł uderzając się w głowę.
Co jest ostatnią rzeczą, którą pamięta pacjent?

Czy zauważył albo otoczenie zmianę zachowania, zaburzenia pamięci?

#19 Justyna 2010-10-21 19:26

okej...ciśnienie tętnicze, czy chorował na nadciśnienie, jakie miał wcześniej ciśnienia. mierzę mu ciśnienie... i..? :)

#20 pazdro 2010-10-21 19:30

przypadek201:
Żona była obecna przy zajściu, to ona wezwała pogotowie. Mąż obudził się i poprosił ją o pomoc przy wstaniu z łóżka, skarżył się, że "jest słabszy po lewej stronie". Żona spanikowana krzyczała na zespół ratowniczy, nie dało się jej usunąć z pokoju. Chory pamięta że miał problem z podniesieniem się. żadne z podanych zdarzeń nie miało miejsca.

Żona zauważyła, że ostatnio mąż ma problemy z pamięcia.

#21 pazdro 2010-10-21 19:34

Justyna: ciśnienie w normie, nie chorował na nadcisnienie tętnicze, wcześniej ok teraz też dobre.
Skup się bardziej na tym nieszczęsnym niedowładzie - skąd o nim wiemy?

#22 Justyna 2010-10-21 19:34

ok. badamy poprostu siłę mięśniową obustronnie. co uzyskujemy?

#23 przypadek201 2010-10-21 19:35

Wiemy tylko od pacjenta,w badaniach go nie uwidoczniono.

#24 Justyna 2010-10-21 19:35

wiemy to od pacjenta a ten niekoniecznie mówi nam prawdę tym bardziej że najprawdopodobn ie ma demencję.

#25 pazdro 2010-10-21 19:37

Justyna:
Chory jest słaby, ma osłabioną siłę mięśniowa obustronnie, odszukujemy ratowników i okazuje się, że nie sprawdzili siły mięśniowej przy interwencji obustronnie.

#26 pazdro 2010-10-21 19:39

przypadek201:
Dokładnie:)

#27 Justyna 2010-10-21 19:39

okej. osłuchujemy płuca. jakieś fenomeny?

#28 Justyna 2010-10-21 19:41

podali w zespole ratunkowym jakieś leki?

#29 pazdro 2010-10-21 19:41

żadnych poza tym, że w miejscu po lobektomii oczywiście nie wysłuchaliśmy zbyt wiele;)

#30 przypadek201 2010-10-21 19:43

W tym momencie należałoby zweryfikować pozostałą część wywiadu, np. zapytać żony czy rzeczywiście pacjent ma kaszel i odpluwa to co wyżej napisane. Czy zakladamy,że mąż nie mija się z prawdą?

#31 pazdro 2010-10-21 19:46

podali tylko tlen

#32 pazdro 2010-10-21 19:48

przypadek201:
krwioplucie rzeczywiście występuje, widzimy że pacjent jest wyniszczony, osłabiony, ma złe samopoczucie i nie odżywia się prawidłowo.

#33 przypadek201 2010-10-21 19:49

ok. wobec tego zlecam bronchoskopię

#34 Justyna 2010-10-21 19:51

a więc w bad przedmiotowym poza osłabieniem siły mięśniowej nie widzimy żadnych zmian neurologicznych . w TK bez zmian. myślę że teraz trzeba się zająć krwiopluciem jeśli jego stan jest stabilny, a wykluczamy udar

#35 Justyna 2010-10-21 19:52

broncho juz wcześniej zlecałam

#36 pazdro 2010-10-21 19:56

bronchoskopia - nic, poza tym, co już wiadomo z wywiadu.
kolejna wskazówka - dobry trop to tren, z wyglądem krwi:)

#37 pazdro 2010-10-21 19:57

Cytuję Justyna:

a więc w bad przedmiotowym poza osłabieniem siły mięśniowej nie widzimy żadnych zmian neurologicznych . w TK bez zmian. myślę że teraz trzeba się zająć krwiopluciem jeśli jego stan jest stabilny, a wykluczamy udar

Tak!

#38 przypadek201 2010-10-21 20:00

Jeśli wydzielina jest podbarwiona krwią to przemawia za rozstrzeniami oskrzeli.

#39 przypadek201 2010-10-21 20:02

czy wydzielina jest ropna czy cuchnie?

#40 Justyna 2010-10-21 20:03

jeszcze mi umknęło tk klp, jest coś?

#41 przypadek201 2010-10-21 20:03

Czy chory lub otoczenie wyczuwa nieprzyjemny zapach z ust pacjenta?

#42 przypadek201 2010-10-21 20:04

na rtg kl.piersiowej może nie być zmian,jeśli rozstrzenie nie byłyby dużych rozmiarów.

#43 przypadek201 2010-10-21 20:05

Jednoznaczne rozpoznanie rozstrzeni oskrzeli da TK klatki piersiowej. Czekam na jej wyniki.

#44 pazdro 2010-10-21 20:05

przypadek201:
nie ropna, ma nieprzyjemny zapach(na chusteczce), nie są to typowe "nitki" krwi, nie ma również wyglądu rdzy.

#45 przypadek201 2010-10-21 20:06

Dopytałabym jeszcze,czy pacjent nie zachłysnął się czymś pokarem, kością ością, fragmentem protezy.

#46 pazdro 2010-10-21 20:07

w CT to nie roztzrnie oskrzeli, RTG klp równiez odpada

#47 Justyna 2010-10-21 20:07

osłuchowo czysto, więc może poprostu badamy dokładnie jamę ustną, gardło, ew. konsultacja laryngologiczna

#48 pazdro 2010-10-21 20:08

Chory podaje, że często przy błędzie dietetycznym gdy ma nudności zdarza mu się zachłysnąć.

#49 pazdro 2010-10-21 20:09

laryngologiczni e również czysto, stomatologiczni e o dziwo w porządku.

#50 przypadek201 2010-10-21 20:09

Być może aspiracja ciała obcego powoduje krwioplucie.

Jeszcze pytam, czy nie ma odbijania, zgagi.

#51 pazdro 2010-10-21 20:13

objawy dyspeptyczne obecne, ma zgagę przy której przyjmuje "doraźnie" ranitydynę.

#52 przypadek201 2010-10-21 20:16

Można podejrzewać, że chory ma chorobę refleksową przełyku,co tłumaczyłoby kaszel.

#53 Justyna 2010-10-21 20:17

wiemy że parametry morfologiczne obniżone z powodu przewlekłej utraty krwi. moze więc ma stan zapalny pp, z refluksem żołądkowo-przełykowym

#54 pazdro 2010-10-21 20:20

Brawo! Połączcie to z obrazem z gastro i macie rozpoznanie:)

#55 przypadek201 2010-10-21 20:22

Biorąc pod uwagę utratę masy ciała przez chorego zlecam endoskopię z biopsją blony sluzowej przelyku. (Utrata masy ciala jako objaw alarmowy ChRP)

#56 Justyna 2010-10-21 20:24

zapalenie żołądka + nadżerki być może po przewlekłym stosowaniu NLPZ

#57 pazdro 2010-10-21 20:24

przypadek201:
Gastro pewnie ale juz było:Cytuję pazdro:

Justyna:
Depakine od 12 lat z powodu epilepsji, bad na krew utajoną (+), gastroskopia ujawniła obrzęknięta błonę śluzową żołądka z nieprawidłowym rysunkiem naczyniowym i licznymi nadżerkami.

Na pierwsze pytanie odpowiedziałaś prawidłowo, ale odnośnie drugiego, co chciałabyś ustalić przy pierwszym kontakcie z chorym, zanim jeszcze dostałabyś wynik CT?

#58 przypadek201 2010-10-21 20:25

chodzi mi o to,zeby wykluczyć przełyk Barretta - stan przednowotworow y dla raka przełyku

#59 pazdro 2010-10-21 20:27

Justyna:
Oklaski! rozpoznanie to nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka:)
Jest również ChRP.
Podpowiedź odnośnie udaru - czemu "mówi" się, że świerzy (rozpoznany do 3h) udar mózgu jest dobry prognostycznie?

#60 Justyna 2010-10-21 20:27

Ostra gastropatia krwotoczna, nadżerkowa

Odśwież komentarze
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.

Zaloguj się aby móc dodać swoją odpowiedź/komentarz.

JComments

Menu główne

Ostatnie komentarze

Komentarze