QUIZ: U dentysty *rozwiązany*

Poniedziałek, 31 Styczeń 2011 13:47

Opis przypadku:
Do lekarza dentysty zgłosiła się 50-letnia kobieta z powodu bolących i krwawiących dziąseł. Chora podaje, że objawy te pojawiły się u niej nagle, po raz pierwszy przed 3 tygodniami i utrzymują się do chwili obecnej. Podczas mycia zębów pacjentka odczuwa silny ból oraz stwierdza dość obfite krwawienie z dziąseł i policzków. Początkowo próbowała leczyć się sama - stosowała Aphtin, płukała jamę ustną mieszankami ziołowymi z szałwii, jednak działania te wyraźnie nie przynosiły skutku. Z powodu swoich dolegliwości chora znacznie ograniczyła spożywanie pokarmów i gorących płynów. Przez ostatni miesiąc schudła 4 kg. Neguje objawy ogólne, w tym gorączkę.
Przewlekle leczy się od 5 lat z powodu nadciśnienia tętniczego przyjmując ACEI oraz indapamid.

W badaniu przedmiotowym - powierzchowne nadżerki błony śluzowej policzków oraz dna jamy ustnej bez cech zakażenia bakteryjnego. Zaczerwienienie śluzówek jamy ustnej, język nieobłożony, migdałki niepowiększone bez nalotu. Węzły chłonne podżuchwowe niepowiększone. Próchnica i liczne ubytki szkliwa zębów.

Pytania quizowe:
1. O jakie dodatkowe informacje należy uzupełnić wywiad?
2. Co powinien w takiej sytuacji zrobić stomatolog?
3. Jakie jest rozpoznanie końcowe, różnicowe oraz leczenie?

Komentarze

#1 coryne 2011-01-31 16:57

Może powinno się skierować do dermatologa? Tak może się zaczynać pęcherzyca zwykła, pemfigoid bliznowaciejący , przewlekłe wrzodziejące zapalenie jamy ustnej..Diagnostyka tych przypadków obejmuje badania immunopatologic zne

#2 MartaM 2011-01-31 17:24

Czy ta pani miała przetaczaną krew, ryzykowne kontakty seksualne, kiedykolwiek test na HIV?

#3 Kaamil 2011-01-31 18:15

no tak ale po kolei.
Zdecydowanie pacjent powinien być wysłany do dermatologa, ale o co należy uzupełnić wywiad, co ewentualnie jeszcze zbadać, na co zwrócić uwagę.

Pacjentka nigdy nie była hospitalizowana , nie miała przetaczanej krwi, neguje kontakty płciowe ryzykowne, nigdy nie badała się w kierunku HIV. Nie ma dzieci, mieszka sama.

#4 Aguti 2011-01-31 20:27

Czy faktycznie zaobserwowano krwawienie z bl śluzowej policzkow?
W jamie ustnej obecne złogi twarde i miękkie?
wywiad uzupełnić o dietę, stres. Niedokrwistość? Aftowe zapalenie jamy ustnej,

#5 coryne 2011-01-31 20:58

Czy w rodzinie wystepowaly jakies choroby autoimmunologic zne? Jak z używkami?

#6 Kaamil 2011-02-01 10:46

lekarz stwierdził zmiany nadżerkowe bł. śluzowej policzka, krwawienie podaje chora w wywiadach.
Złogi twarde, miękkie??

Dieta - nie prowadzi specjalnej diety. Stres - narażona stale w pracy. Nie była nigdy diagnozowana w kierunku niedokrwistości .
W rodzinie nie było ch. autoimmunologic znych. Matka zmarła z powodu ca sutka w wieku 51 lat, ojciec żyje. Pali papierosy od przeszło 20 lat 5 szt/dziennie.

#7 matbar 2011-02-01 22:59

A jak jest ze stolcami u pacjentki? Jak wygląda morfologia? Może to celiakia

#8 Kaamil 2011-02-02 10:21

no właśnie chodzi mi o to by wpierw zróżnicować na drodze badania przedmiotowego i podmiotowego co to może być biorąc pod uwagę choroby wewnętrzne przede wszystkim.

Pacjentka ma tendencję raczej do zaparć, sama reguluje rytm wypróżnień przyjmując co 2-3 dni laktulozę.
W morfologii bez odchyleń poza mierną leukocytozą 13 000/ul.
Jakie jeszcze inne choroby internistyczne należałoby rozważyć? I co dalej (jakie badania), aby postawić rozpoznanie?

#9 matbar 2011-02-02 16:20

Czy pacjentka łatwo się siniaczy? Czy boli ją pod prawym łukiem żebrowym?Czy podobne bóle, krwawienia i nadżerki ma w obrębie narządów płciowych? Zbadałbym brzuch palpacyjnie, klatkę opukowo i osłuchowo.
jeśli jeszcze nie wysyłamy do specjalisty zbadałbym glukozę na czczo, INR, APTT, ASPAT i ALAT,

#10 MartaM 2011-02-02 17:01

Czy ma powiększone węzły? Z dodatkowych bym zrobiła rozmaz, OB, CRP,

#11 Kaamil 2011-02-02 19:22

Chora nie zauważyła skłonności do łatwego siniaczenia, nie boli ją brzuch, czasem boli ją rano głowa. W obrębie narządów płciowych - bez zmian.
Odgłos opukowy jawny obustronnie, osłuchowy szmer pęcherzykowy prawidłowy, glikemia na czczo 105 mg%, INR 1,0, APTT 32 s, ASPAT 35 jm, ALAT 40 jm, OB 15 mm po 1 h, CRP 28 (n: 5).
Nie ma powiększonych węzłów chłonnych.

#12 MartaM 2011-02-02 20:55

Trzeba zrobić ANA i ANCA

#13 Kaamil 2011-02-03 10:40

miana przeciwciała ANA i ANCA w normie

#14 MartaM 2011-02-03 14:21

Uzupełniam wywiad. Pytam po kolei o dolegliwości WSZYSTKICH narządów i układów a potem robię dokładne badanie.

#15 MartaM 2011-02-03 14:22

aha i wymaz trzeba z tych dziąseł wziąc i zbadac pani cukier

#16 Jarko 2011-02-03 16:10

Przyczyn stanu pacjentki może być wiele, mogą one być calkiem błahe lub bardzo poważne, dlatego [jak zawsze] nalezy zebrac dokładny wywiad i przeprowadzić szczegółowe badanie przedmiotowe.

Z wywiadu: skoro te objawy pojawiły sie 3 tyg. temu, to czy pacjentka w tamtym czasie robiła, jadła cos innego niz zwykle, zmieniła diete, tryb życia? Czym sie zajmuje na co dzień, czy ma kontakt z truciznami, zwierzęta w domu, kiedy ostatni kontakt seksualny, jak czesto te kontakty, jak czesto zmienia partnerow seksualnych, czy miesiaczkuje jeszcze i czy prawidłowo, czy stosuje na wlasna reke jakies leki, "suplementy diety", preparaty witaminowe, czy ma rodzine najblizsza, jak ogolnie sie czuje, jak by to ona ocenila, czy dobrze spi, nie jest przewlekle zmęczona? Czy nie zauważyła nigdzie indziej żadnych zmian na skórze - zapytać też o okolice intymne? Jak oceni bolesnośc tych zmian, czy swędzą, czy odczuwa suchość w jamie ustnej, czy ją to piecze, czy sączą te zmiany, krwawią? Czy jest jakiś nalot na nich? Jak często chorowała wczeniej na cokolwiek, banalne infekcje, coś poważniejszego, co? Operacje, zabiegi? Stan odżywienia, nawodnienia? Alergie? Jak czesto oddaje mocz, jego kolor, objętośc.

W badaniu przedmiotowym: może nie będe pisał schematu badania, bo za długo zejdzie, trzeb adokładnie zbadać całą pacjentke, zwrócic szczególną uwagę na stan skóry i przydatków skórnych, okolice intymne, wszystkie dostępne węzły chłonne, ocenić wielkośc wątroby, śledziony, układ oddechowy, sercowo naczyniowy - dokladnie ocenić naczynia, ich przebieg, czy ma żylaki, zmiany zakrzepowe jakiekolwiek? , obrzeki? Badanie neurologiczne? - czy nie ma suchych spojówek? Czy odczuwa bolesnośc stawów. Stan uzębienia podałeś.

Z badań dodatkowych: zrobiłbym morfologię z rozmazem, bo czasem białaczki zaczynają się takimi objawami, poza tym wskazaniem jest nawet ta mierna leukocytoza i podwyższone OB. Skierowanie do dermatologa, zeby ocenil to konkretnie. Powtórka OB, CRP, koagulologia była robiona, nie ma sensu powtarzać, choć dodałbym stare badanie - czas krwawienia, albo zapytać czy, nie krwawi długo po tych skaleczeniach, albo czy po drobnych urazach nie pojawiają się siniaki, rany trudno gojące się. Badanie okulistyczne z dnem oka - te wszystkie badania po to, bo pomyślałem na początku o chorobie Behceta - dlatego ważne, zeby ocenić to co wyżej napisałem, szczególnie narządy płciowe.
Poza tym z badan dodatkowych,: jonogram, Ca całkowity, białko całkowite, lipidogram, mocznik, kreatynina - mocznica może się tak objawiać, ale raczej powiedziałaby o jakichś objawach:)
Różnicowanie: Angina Plauta-Vincenta - wymaz w tym celu, rumień wielopostaciowy - wszystkie jego odmiany - w tym celu dermatolog, wywiad i ocena zmian, tak jak zleciłem wcześniej, tu trzeba byc wprawionym, zeby to rozpoznac, wiec jesli inne badania nic nie wykażą, to ta diagnoza jest prawdopodobna - zmiany sączące, pęcherzowate?
Niedobory witamin, szczególnie Vit.C i B2 - można zelcic suplementację na jakiś czas,
HSV 1 lub 2 - jeśli to możliwe, to pobrany wymaz ocenić pod kątem obecności wirusa,
Alergie - mozna skierować do Alergologa, zeby zrobic testy,
Inne rzeczy, w przypadku, gdyby tu nic nie wyszło.

#17 Kaamil 2011-02-03 16:38

zdecydowanie takiego kompleksowego podejścia potrzebowało ta chora ;)
Po kolei więc:
Pacjentka przez ostatnie 3 tygodnie nic szczególnego nie robiła, nic nie zmieniła w swojej diecie, stylu życia, nie ma kontaktu z toksynami, pracuje jako nauczycielka, w domu ma 2 koty, czasem pije jakieś ziołowe herbatki, bierze na własną rękę suplementy witaminowe i Rutinoscorbin. Nie śpi dobrze, często się budzi, ma trudności z zaśnięciem, czasem czuje sie zmęczona, ale to po nieprzespanej nocy lub ciężkim dniu w pracy, na skórze chora nie zauważyła żadnych zmian - przed rokiem przeszła różę prawej k.dolnej (obyło się bez powikłań), w okolicach intymnych nic nie zauważyła niepokojącego. Zmiany w jamie ustnej ją po prostu bolą i podkrwawiają jak je się naruszy (np. myjąc zęby). Myślała że się zagoi ale jest ciągle tak samo a nawet gorzej. Ok miesiąc temu przeszła zapalenie oskrzeli - przez 7 dni przejmowała amoksycylinę. Operacje i zabiegi neguje.Stan odżywienia prawidłowy, ostatnio schudła trochę. Alergie - neguje, mocz bez zmian, czasem wstaje w nocy. Stawy czasem bolą, ale wiąże to z pracą.
W badaniu klinicznym: bez odchyleń, obecne żylaki podudzi, neurologicznie bz. Dno oko bz.
Starych badań nie posiada, wyniki nowych podałęm wyżej, kreatynina 0,8, mocznik 42, restza parametró wydaje się na tę chwilę zbędna.
W sumie już teraz wiemy bardzo dużo, cały proces diagnostyczny trał kilkanaście dni, a pacjentce trzebaby coś zalecić. Co byście zrobili w tej sytuacji?

ps. gratulacje pomysłu zespołu Behceta, ale wstępnie wykluczyć można tą chorobę.

#18 Jarko 2011-02-03 18:34

Czyli mamy odstępstwa w postaci: zmiany nadżerkowe błony sluzowej jamy ustnej z podkrwawianiem, bolesnośc tych zmian, nagły ich początek, ból stawów, leukocytoza, podwyzszone CRP, OB, glikemia, problemy ze snem.

Żeby daleko nie szukać, a zarazem najprościej pójść - najbardziej prawdopodobne jest zakażenie wirusowe - łagodna postać rumienia wielopostaciowe go? jakaś dziwna postać półpaśca? Na tą chwilę zaleciłbym acyklovir - może walacyklowir 2x500 mg przez 10 dni, płukanie jamy ustnej jakimś preparatem antybakteryjnym [prewencja nadkażenia] - moze być szałwia, whatever - po każdym posilku, myciu zębów, odstawiłbym te "suplementy" i "preparaty witaminowe" wedle obecnych poglądów, że zdrowemu, bez niedoborów to niepotrzebne a nawet szkodliwe, dodałbym jakiś lek przeciwzapalny i przeciwbolowy - z grupy NLPZ, ale nie salicylan, bo moze powodować polekowy rumien wielopostaciowy . Melatonina na lepszy sen, jak bardzo się stresuje to wizyta u psychiatry, może trzeba jej jakiś lek włączyć.
W międzyczasie alergolog, dermatolog i upieram się na morfologii z rozmazem, bo może ma skłonności do zakażeń wirusowych [limfopenia], a jeśli nie to da nam wskazówkę, że to rzeczywiście wirus [choc wiadomo, że to badanie nieobiektywne] :) Odpoczynek w domu, płyny.
OGTT, bo jest wskazanie.
Od kiedy bierze te "suplementy" i jak długo ma koty?

Na początku zaleciłbym to co wyżej, poźniej badania, te których nie zrobiliśmy, a które wymieniłem wcześniej i wizyta za 10 dni albo jeśli by się coś działo, pogarszało to wcześniej. Wtedy szukalibyśmy innych rzeczy.

#19 pojzon 2011-02-03 19:04

Czyżby toczeń rumieniowaty?

#20 MartaM 2011-02-03 19:39

zróbmy test na hiv (elise na razie) i ten wymaz

#21 Kaamil 2011-02-03 22:06

SLE musi spełniać co najmniej 4 z 11 kryteriów ARA, jedno będzie spełnione, ale więcej nie, choc jest to ważna jednostka, która należało uwzględnić w rozpoznaniu.

anty-HIV ELISA IgG ujemny.

Wymaz z jamy ustnej musi być opisany pod jakim kątem jest robiony, inaczej nie ma praktycznie żadnej wartości, więc co byś na takim skierowaniu napisała? I czemu tak się upieracie przy HIV skoro jest ujemny w tym kierunku wywiad?

#22 Szymon Suwała 2011-02-05 03:15

Ja tylko się tak wtrącę - co do SLE, wcale nie musi spełniać tych 4 kryteriów ARA. Owszem, jest to pożądane i w przypadku stwierdzenia tych kryteriów stwierdzenie SLE jest na wyciągnięcie ręki, co nie znaczy jednak, że w przypadku stwierdzenia tylko 2-3 (a niekiedy nawet 1) z kryteriów możemy wykluczyć całkowicie SLE.

#23 Kaamil 2011-02-05 13:01

jasne, ale musi być spełnione kryterium serologiczne (przeciwciała ANA w odpowiednio wysokim miane) lub komórki LE w bioptacie czy krwi - tu już wcześniej to wykluczyliśmy. Oczywiście są realne problemy co zdiagnozować jeśli są spełnione np. 3 czy 2 kryteria ARA, jednak są te wytyczne i sie ich trzymajmy.

#24 Jarko 2011-02-05 13:26

Kaamil, wyżej napisałem post i się nie ustosunkowałeś do moich propozycji, co Ty na to? :)

#25 Kaamil 2011-02-05 15:57

fakt kompletnie nie zauważyłem twojego posta, mimo jego długości ;)

Na pewno dobry pomysł z odczekaniem i przeleczeniem co najmniej tydzień acyklowirem. Inne propozycje też ok. Ale po tygodniu przyjmowania acyklowiru (400 mg 3xdz) nic nie pomogło i co w takiej sytuacji? Jakieś doraźne leczenie farmakologiczne (a może pomoże?) czy jakaś dalsza b.zaawansowana diagnostyka?

Dobrze podsumowałeś to co wiemy z wywiadów od chorej tylko nie przywiązywałbym się zawsze aż tak
bardzo do dolegliwości typu "czasem pobolewają mnie stawy, czasem się budzę w nocy" - bo może nas to sprowadzić na złe tory, choć nie zawsze oczywiście, a w pewnym wieku większość ma z tym problemy ;)
Witaminy łyka od kilkunastu miesięcy, koty ma od ponad 20 lat.

Morfologia:
RBC 4,7 G/ul, retikulocyty 1%, WBC 13 K/ul, NEU 68% , EOS 1%, BASO 1%, LYMPH 20%, MONO 10%, PLT 400 K/ul, HCT 56%, HB 13,5 g/dl, MCV 90fl, MCH 30pg, MCHC 32g%.
Dlaczego chciałbyś robić teraz OGTT?

#26 MartaM 2011-02-05 16:11

coś duży hematokryt...

#27 Jarko 2011-02-05 22:01

Jedyne do czego się można doczepić w tym rozmazie to monocyty, o ogólnie hematokryt. Jeśli chodzi o hematokryt - przy takich wynikach chyba jedyną opcją jest odwodnienie [albo ma coś dziwnego w krwinkach, co sprawia,że są cięższe, ale to oczywiście jak na razie fantazjowanie;p ], chyba, że jakąś hiperproteinemi ę ma, co nie pozwala im opadać, albo odwrotnie wręcz, hipoalbuminemię .. ciężko stwierdzić.. Zrobiłbym dodatkowo białko całkowite i kwas moczowy - już z przezorności, choć napadów dny nie ma..
Monocyty.. długa bajka, ale poddały mi szalony pomysł, ze to może być postać Ch.L. - Crohna.. Za: zaparcia [mimo nie pojawiających się biegunek z krwią.. może to dopiero początek, bo w jakichś badaniach ustalono drugi szczyt zachorowania w wieku 50 - 80 lat]. Dopytałbym dokładnie o te zaparcia, od kiedy się pojawiły, co to znaczy wg niej zaparcie - stolec raz na tydzien? Konsystencja itp. Wstępnie można by pomyśleć o zrobieniu ASCA i czy czasem nie zajrzeć kolonoskopem do jelit, ale mówię, to takie zachowawcze działanie, jeśli by te zmiany dalej się utrzymywały.

Zróbmy jej jeszcze zdjęcie klatki, bo dużo nie kosztuje, a gruźlica różnie się objawia [nawet tak]..
OGTT po wyleczeniu, czy tam kiedy zalecicie - cukier 105 na czczo jest wskazaniem.

Do czasu otrzymania tych wyników leczmy ją dalej tym acyklovirem, bo jesli nic nie znajdziemy to skłaniam się ku rumieniowi wielopostaciowe mu [jesli nie wirusowemu, to moze wywołują go te suplementy, jakieś leki, lub pokarmy, środki chemiczne, trzeba by szukać..] i dołożyłbym coś do pędzlowania, albo aphtin dalej.
Robimy te badania, które napisałem wyżej i stosujemy leczenie. Czekamy do kolejnej wizyty i zobaczymy co się bedzie działo.

#28 MarieS 2011-02-05 22:20

Na podstawie objawów można przypuszczać, ze jest to ostre zapalenie dziąseł związane z płytką nazębną. W badaniu należy dodatkowo stwierdzić zgłębnikiem czy występuje ewentualny ubytek przyczepu nabłonkowego (aby potwierdzić lub wykluczyć choroby przyzębia i różnicować je z dolegliwościami samych dziąseł). Jeśli nie stwiredzimy ubytku przyczepu, możemy w wywiadzie dalej wiązać problem najprawdopodobn iej z poważnym stanem uzębienia. Obecność wielu próchnicowych ubytków oraz ubytków szkliwa sugeruje, że to właśnie z tych ognisk próchniczych doszło do zapalenia poprzez bakterie beztlenowe (można zrobić antybiogram na ilość Steptococcus i Actinomyces).
W wywiadzie spytać o stosowaną metodę szczotkowania zębów i inne wykonywanie czynności higieniczne w zakresie jamy ustnej. Rodzaj pasty, płukanek, czy używa nici dentystycznych. Z jaką częstotliwością i w jakich porach dokonuje tych zabiegów. Dodatkowo spytać o datę ostatniej miesiączki, aby upewnić się kiedy pacjentka przechodziła zmiany menopauzalne. Sprawdzić stopień rozchwiania zębów.

Postępowanie- bezwzględne usunięcie kamienia i wszelkich złogów nazębnych, leczenie ubytków próchnicowych i rekonstrukcja startego uzębienia z odsłoniętą zębiną. Instruktaż higieny jamy ustnej oraz nauka prawidłowej metody szczotkowania zębów przy takim stanie uzębienia i błoń śluzowych jamy ustnej. Zalecenie płukanki z chlorheksydyną przez maksimum 2 tygodnie (Eludril). Wizyta kontrolna za 2 tygodnie. Pouczenie pacjentki o konieczności zmiany nawyków higienicznych. Dalsze postępowanie w zależności od poprawy lub jej braku.

#29 Jarko 2011-02-05 22:33

Łooo, MarieS - studiujesz stomatologię? :) nie znam się na tym co napisałaś [brzmi profesjonalnie ;p], ale jako lekarz przyjmujący pacjentkę po wizycie u stomatologa, który widocznie ją skierował do lekarza, bo stwierdził, że to nie jego działka moje myślenie odbiega od chorób dentystycznych, bo MUSZĘ uznac, że stomatolog był na tyle kompetentny, że pozbył się kamienia, lub przynajmniej ustalił kolejną wizytę żeby to zrobić.
Tu dobrze sugerujesz, jak już ktoś wcześniej proponował [bez uzasadnienia] zrobic wymaz pod kątem beztlenowców i tych bakterii które podałaś - choć nie wiem czy nie będzie problemu od odróżnienia ich od flory fizjologicznej, bo większość możliwości jest florą fizjologiczną. Można włączyć do leczenia antybiotyk obejmujący swoim spektrum te bakterie i poczekać. To leczenie które podałaś powinien jej zalecić dentysta, więc dowiedzmy się czy zalecił, jeśli nie to wyślijmy ją jeszcze raz do dentysty,albo sami zalećmy jej to co proponuje MarieS. Jeśli nie pomoże wtedy postępowanie, które napisałem wyżej.

#30 MarieS 2011-02-05 23:10

w swoim opisie uwzględniłam to, ze stomatolog jest póki co 1 lekarzem badającym pacjentkę nie odesłał jej jeszcze do innych specjalistów. stąde też taki opis ;)

#31 MartaM 2011-02-06 00:32

Od płytki się nie ma podwyższonego ob, hematokrytu. Może by jej zmienić leki, które pobiera na inne? ACEI mogą powodować różne zapalenia jamy ustnej.
Może to tez być czerwienica prawdziwa. Pobrałbym wiec szpik.

#32 Kaamil 2011-02-06 12:51

Hmm wymyślając przypadek nie spodziewałem się aż tak ciekawych propozycji, ale to tym bardziej super ;)

MarieS - przyznam szczerze tak jak Jarko całkowicie się na tym nie znam - pacjentkę widział kompetentny stomatolog i wykluczył powody "stomatologiczne " tak je nazwijmy. CO do wymazu - osobiście nie wiem czy to coś da. Jak to jest z wymazami z jamy ustnej to wiadomo.
Antybiotyk profilaktycznie wykluczone póki co. Płukanki z chloheksydyną nie pomogły. Pacjentka ma wrażenie że zmiany się rozwijają. W sytuacji bólu nie może prawidłowo zadbać o higienę jamy ustnej, ma trudności z jedzeniem. Załóżmy że pacjentka trafiła już do internisty.

MartaM - świetnie zauważyłaś że ACEI mogą powodować nawet bardzo poważne tego typu zmiany w jamie ustnej (a który najczęściej lek z tej grupy i czemu?). I o co w związku z tym ważnym faktem trzeba spytać?
Czy faktycznie należy już tak ad hoc pobierać szpik?

Bardzo ciekawy pomysł Jarko z erythema multiforme - tylko tak: acyklowirem prawidłowo leczyliśmy i nic? wiec co teraz: może prednizolon p.o?
A jeszcze lepszy pomysł choroby Leśniowskiego - Crohna: ASCA w normie. Kolonoskopia byłaby nawet przy podejrzeniu w takim wypadku ostatecznością.
Gruźlica też ok - ale to sugerowałoby gruźlice wrzodziejącą bł. śluzowy - ciężką chorobę u osoby z załamaną odpornością i czynną gruźlicą płucną - póki co w RTG klp bez nieprawidłowośc i.

Padło już b. dużo chorób w tym chyba wszystkie o które mi chodziło jak ostatecznie możemy zróżnicować nasze podejrzenia?

#33 Jarko 2011-02-06 16:00

Tak jak pisałem wyżej, po wykluczeniu tych groźnych,ale możliwych chorób, pozostaje szukanie nieinfekcyjnej postaci rumienia wielopostaciowe go lub reakcji niepożądanych na środki chemiczne i pokarmy. Na pierwszy plan oczywiście wysuwają się przyjmowane leki - ACE inhibitory mogą powodować zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i języka a także rumień wielopostaciowy - do ciężkiego włącznie. Zostawiłem to na sam koniec, bo skoro pacjentka od pięciu lat przyjmuje lek i wcześniej nic się nie działo, to to była najmniej prawdopodobna możliość. Ale jako, że JEST prawdopodobna musimy odstawić ACEI i spróbowac zamienić na np. ARB i zobaczc, co to zmieni. Wśród ACEI chyba najczęściej takie działania niepożądane powoduje ramipril [bo często zapisywany - obstawiam, że i ta pacjentka go stosuje :P], ale inne także - chyba najcięższa postać powoduje chinapril.

Czyli zamiana leków, a na te zmiany zastosowałbym steryd ale miejscowo raczej - np. maść sterydową i poczekał. Jeśli po tygodniu nic by się nie zmieniło, wtedy steryd p.o.

#34 Kaamil 2011-02-06 19:16

Z ACEI najczęściej nadżerki i zapalenie śluzówek jamy ustnej powoduje kaptopril, ze względu na obecność grupy -SH, przewlekle praktycznie nie stosowany. Pacjentka brała enalapril od dawna, ale oczywiście zmiana na ARB nie zaszkodzi.

Co do sterydów pomagają tylko doraźnie na wiele różnych schorzeń,ale czy dobrze je stosować bez 100% rozpoznania?

#35 Jarko 2011-02-06 20:30

Masz rację, nie dodałem, ze powinniśmy mieć pewnośc, ze zmiany sa wynikiem stosowania leku. W innym wypadku - kiedy jest podejrzenie o czynnik infekcyjny, zakaźny sterydy są przeciwwskazane , bo moglyby osłabić odporność - myślę, że w przypadku miejscowego zastosowania, to nie ma aż takiego znaczenia, ale na pewno, przy stosowaniu ogólnym ma duże znaczenie.

#36 MartaM 2011-02-06 22:45

Ale my nie możemy wykluczyć tła infekcyjnego ze względu na ob i crp oraz (mierną) leukocytozę.

#37 Jarko 2011-02-07 00:58

Dlatego się poprawiłem, ze nie powinniśmy stosować sterydów, dopóki nie będziemy pewni, ze te objawy sa wynikiem ubocznego działania leków. Jak na razie zamieniamy ACEI na ARB.

A tak wgl to mierny wzrost OB,CRP nie jest tu kluczem w rozstrzyganiu, czy to wirus, czy nie. Sugerowały etiologię wirusową, ale już jesteśmy na innym etapie działania. Co nie zmienia faktu, że pewności nie mamy.

#38 Kaamil 2011-02-07 09:58

No właśnie - pewności nie ma. Czy wygląda to na coś bakteryjnego, czy wirusowego, a może przyczyna w/w zmian we krwi jest zupełnie inna?
Zmieniono enalapril na losartan i po kolejnych 2 tygodniach zmiany nie ustąpiły.

Co do tych sterydów to nie wiem czy istnieje preparat do stosowania miejscowo w jamie ustnej, poza tym balibyśmy się możliwości zadziałania ogólnie.

Jak ostatecznie ustalić rozpoznanie tej chorej - tok diagnostyczny się trochę wydłużył, pacjentka się zaczyna denerwować ;)

#39 MartaM 2011-02-07 14:42

No cóż, pozostaje chyba już tylko zrobić biopsję i przepisać jako rozpoznanie to, co napisze nam patomorfolog...

#40 Jarko 2011-02-07 15:46

Chyba wykluczylismy już wszystko, co tradycyjnie lub zwyczajowo może się zagnieździć w jamie ustnej.. Rzeczywiście jedyne co pozostaje to pobrać wycinek tej zmiany I zobaczyć co tam się dzieje pod mikroskopem..
Nie leczylismy jej jeszcze antybiotykiem, może jeszcze to spróbujemy, do czasu uzyskania wyniku od patomorfologa.
Powtórzmy morfologię, czy te odchylenia utrzymują się do tej pory, czy jakoś ewoluuja, oznaczmy jonogram I poziom wapnia, do tego wszystkie wyniki, które były wykonywane zbierzmy jakoś do kupy.
Może to jakieś zaburzenie psychiczne I sobie wygryza te policzki:p
Czy w całym obrazie pacjentki jest coś zastanawiająceg o, bo wiadomo, ze jak się kogoś widzi, to też inaczej to wszystko wygląda..
Jednym słowem duże podsumowanie, trochę powtórzeń, patomorfologia I zastanawianie się co ewentualnie dalej.

#41 Jarko 2011-02-07 15:50

A, wcześniej pytałem o miesiączki itp. może to też być wynikiem zmian hormonalnych.. Oznaczamy jeszcze TSH na piątek I wywiad ginekologiczny..u
Nie Ma nieprzyjemnego zapachy z ust? Może kwas ja zżera z żołądka:p

#42 Kaamil 2011-02-07 16:39

Wywiad ginekologiczny bez żadnych obciążeń, chora od 2 lat nie miesiączkuje już.
Nie ma nieprzyjemnego zapachu z ust.

Pobrano biopsję zmian: Erosio mucosae. Zmiany o charakterze rozległej akantolizy z naciekiem limfocytarnym. Obraz niejednoznaczny .

Co dalej proponujecie?

#43 Jarko 2011-02-07 17:22

Zapomniałem dodać, żeby immunohistochem ię zrobić i immunofluoresce ncję, czy to np. nie pemfigoid, jakakolwiek reakcja autoimmunologic zna ze złogami IgG.. Pęcherzyce - faza początkowa, Zespół Stevensa-Johnsona - już podawałem jako postaci rumienia wielopostaciowe go - tym wszystkim powinien się dermatolog zając..
Jeśli jest wynik to podaj, a jeśli nie to poprośmy patomorfologa niech spojrzy raz jeszcze..
Poziom IgG całkowity. I czmu nie była u dermatologa i alergologa?
I jak się ustosunkujesz do tych moich wcześniejszych wywodów odnośnie morfologii? Jest odwodniona? Skąd ten duży hematokryt? Co z TSH?
Pacjentka jest leczona ambulatoryjnie, rozumiem?

#44 Kaamil 2011-02-08 09:31

IIF na splicie skóry zdrowej z koniugatem przeciw IgG: świecenie przestrzeni międzykomórkowy ch warstwy kolczystej. Przeciwciała anty-Dsg3 (+),przeciwciał a anty-Dsg1(-).

Co do morfologii faktycznie może warto w takiej sytuacji powtórzyć, jednak najbardziej prawdopodobne póki co że chora jest odwodniona (tyle tygodni prawie nie je, mało pije). TSH w normie.
Chora była leczona ambulatoryjnie cały czas.

Teraz już chyba postawienie rozpoznania jest proste. jakie proponujecie leczenie?

#45 Jarko 2011-02-08 15:52

Jak na razie można postawić rozpoznanie: postać śluzówkowa pęcherzycy zwykłej. Trzeba dokładnie zbadać i obejrzeć zmiany na śluzówkach, czy nie mają wyglądu opryszczki i nie zmienić rozpoznania na pęcherzycę opryszczkowatą, ale to niuanse. Trzeba dokładnie obejrzeć skórę, bo zmiany śluzówkowe zazwyczaj poprzedzają te skórne, sprawdzić obecność objawów: Nikolskiego i Asboe-Hansena [jeśli będą gdzieś pęcherze].
Domyślam się, że to nie lekarz rodzinny prowadził pacjentkę, tylko dermatolog? W tym przypadku już na początku mówiłem o skierowaniu do dermatologa i pewnie rozpoznanie byłoby szybsze, ale fajnie, że nas zmusiłeś do przekrojowego myślenia, gdyby np. dermatolodzy nie istnieli;p

Leczenie polega na skojarzeniu dużych dawek glikokortykoste roidów z lekami immunosupresyjn ymi. Myślę, że trzeba by zacząć od samego GKSu, [ewentualnie z dodatkiem immunosupresji, ale może to łagodna forma i wystarczy sam GKS].
Proponuję: najpierw przeleczyć pacjentkę antybiotykiem o szerokim spektrum, np. tetracykliną przez 14 dni, żeby ewentualne bakterie wyeliminować i nie dopuścić do jakichś zakażeń, które przy obniżonej odporności mogą siać spustoszenie, następnie przyjąć na oddział dermatologii, włączyć leczenie GKS, np. prednizolonem 1,5 mg/kg m.c./d i obserwować czy zmiany ustępują. Jeśli nie nastąpiła by poprawa po tygodniu dodać cyklofosfamid 100 mg/d p.o. i obserwować.
Jesli to nie pomaga, to pewnie pozostają pulsy z cyklofosfamidu.

#46 Kaamil 2011-02-08 17:52

No więc mamy rozwiązanie ;)
Rozwiązanie niby padło już w pierwszym poście, ale raczej w formie strzału niż rzeczywistego pogłębienia przypadku. Skierowanie do dermatologa od razu popsułoby zabawę ;)

Pacjentce włączono antybiotyk (b. dobry pomysł, a wręcz konieczność) tylko - czy tetracyklina to nie wiem, warto by dać coś działającego dobrze też na beztlenowce, których jest sporo w jamie ustnej np. amoksycylina z klawulonianem, cyprofloksacynę z metronidazolem, axetyl cefuroxymu itp.) + prednizolon + cyklofosfamid. Pamiętać trzeba ze po uzyskaniu remisji należy nadal monitorować poziom autoprzeciwciał , bo wzrost ich miana poprzedza o kilka tygodniu rzut choroby.

Dzięki wszystkim za udział i b. ciekawe propozycje. Pro forma dopiszę że w różnicowaniu należało jeszcze pomyśleć o CUS (b. pasuje wiek) i celiakii.

Odśwież komentarze
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.

Zaloguj się aby móc dodać swoją odpowiedź/komentarz.

JComments

Menu główne

Ostatnie komentarze

Komentarze