QUIZ: A gdzie oddech? *rozwiązany*

Sobota, 29 Październik 2011 13:26

Opis przypadku:
38-letni pacjent został przyjęty na oddział ortopedyczny, celem wykonania artroskopii diagnostyczno-terapeutycznej stawu kolanowego prawego. Pacjent doznał urazu podczas meczu piłki nożnej. Mężczyzna podaje dolegliwości bólowe podczas chodzenia, szczególnie po zewnętrznej stronie stawu oraz jego niestabilność. Pacjenta zakwalifikowano do znieczulenia ogólnego. Do indukcji podano 200 mg propofolu i 20 mg miwakurium. Znieczulenie było podtrzymywane desfluranem i remifentanilem.

W chwili zakończenia zabiegu zaprzestano podawanie leków podtrzymujących znieczulenie. Akcja serca i ciśnienie tętnicze uległy podwyższeniu, źrenice wykazały reakcję na światło. Chory jednak nie odzyskał samoistnej czynności oddechowej.

Pytania QUIZowe:
1. Jakie jest Wasze postępowanie w tej sytuacji?
2. Jakie są prawdopodobne przyeczyny nie odzyskania samoistnej czynności oddechowej?
3. Jakie badania należy wykonać aby potwierdzić lub odrzucić powyższe przypuszczenie?

Komentarze

#1 mducek 2011-11-01 17:55

Trzeba natychmiast zmierzyć temperaturę - boimy się przecież hipertermi złośliwej oraz glikemię (tak na wszelki wypadek).
Następnie przenosimy naszego pacjenta na OIT (lub POP - ale taki z prawdziwego zdarzenia), podłączamy do respiratora i monitorujemy stan (RR, HR, temp, świadomość, etCO2).

Potem należy naszego podopiecznego zbadać. Świadomość wg AVPU, GCS, osłuchujemy płuca, serce i brzuch, badamy brzuch, Babińskiego, odruchy, NAPIĘCIE MIEŚNIOWE, odruch źrenic na światło.

Pobieramy badania - podstawę morfologia, sód, potas, wapń, magnez, kreatynina, mocznik, CRP, gazometria tętnicza, PT/INR
Robimy EKG

Podajemy Nalokson 2,5 mg/kg i.v.

Nasz pacjent może powoli metabolizować miwakurium (rozkładany przez cholinoesterazy osoczowe). Przedawkowanie ramifentanylu.
Hipoglikemia
Hiperkaliemia (lub inne bardziej egzotyczne zaburzenia elektrolitowe)
Udar mózgu

#2 waszka 2011-11-03 19:42

Pozostawić chorego podłączonego do respiratora, nie rozintubowywać.

Czy pacjent ma wąskie źrenice stale, czy są normalnej szerokości i zwężają się pod wpływem światła?
Czy pacjent wykonuje ruchy dowolne? Czy otwiera oczy, ściska dłoń na polecenie?

Podejrzewam, że jest to resztkowe działanie leków znieczulenia ogólnego lub zwiotczających w wyniku ich przedawkowania lub zwolnionego tempa metabolizmu i eliminacji.
Należy podać sugamadeks w dawce zależnej od wyniku monitorowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego metodą TOF. Podać nalokson w dawce 200 mikrogram iv.

#3 Mateusz Palczewski 2011-11-05 11:23

Źrenice wykazują żywą reakcję na światło (jak w opisie).
TOF - brak odpowiedzi.

Pacjent pozostawiony na oddechu zastępczym - po 1,5h odzyskuje własny oddech.
Co może być przyczyną wolniejszego rozkładu miwakurium i odwrócę pytanie w Waszą stronę - czy pacjent poza brakiem własnego oddechu będzie wykonywał ruchy dowolne?

Jakie badania wykonujecie aby ostatecznie ustalić przyczynę powyższej sytuacji.?

#4 mducek 2011-11-05 15:15

Pacjent może mieć mutację w locus genu kodującego cholinoesterazy osoczowe lub utajoną miastenia gravis.

EMG i skomplikowane badania genetyczne...

No oczywiście zanim zacznie oddychać warto pacjenta zsedować żeby zaoszczędzić mu złych doświadczeń.

Pacjent może wykonywać ruchy dowolne. Jako jeden z największych mięśni przepona zostaje zwiotczona na końcu i jako ostatnia podejmuje swoją funkcję.

#5 Mateusz Palczewski 2011-11-07 18:22

Czy trzeba robić badanie genetyczne w przypadku niedoboru cholinoesterazy osoczowej lub MG?

#6 Mateusz Palczewski 2011-11-27 15:21

W tej chwili prawdopodobnie nie będzie ono wymagane, wystarczy poziom tego enzymu w osoczu. Dziękuję za udział w quizie. Rozwiązanie to: wrodzony niedobór cholinesterazy osoczowej.

Odśwież komentarze
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.

Zaloguj się aby móc dodać swoją odpowiedź/komentarz.

JComments

Menu główne

Ostatnie komentarze

Komentarze