QUIZ: Pechowa matura *rozwiązany*

Niedziela, 04 Grudzień 2011 23:31

Opis przypadku:
18-letnia dziewczyna pisząca egzamin maturalny z matematyki zgłosiła silny ból brzucha i nagłe osłabienie. Wezwano lekarza, by ocenił czy dziewczyna jest rzeczywiście chora, czy symuluje.
Pacjentka zgłasza, że ból brzucha jest rozlany, pojawił się nagle godzinę temu i nasila się. Pacjentka twierdzi, że przyjęła 2x40mg preparatu drotaweryny, bez skutku.
W badaniu brzuch jest miękki, bolesny uciskowo, bez objawów otrzewnowych, perystaltyka słyszalna. Osłuchowo tachykardia 100/min, BP 130/80.
Pacjentka nie leczy się przewlekle, nie przyjmuje żadnych leków na stałe.

Pytania QUIZowe:
1. Czy dziewczyna wymaga hospitalizacji?
2. Co jest przyczyną bólu brzucha?
3. Jakie zastosować należy leczenie?

Data podania rozwiązana przez autora QUIZu: ok. 18 grudnia br.

Komentarze

#1 Nagareboshi 2011-12-06 14:08

1. Moim zdaniem hospitalizacja nie jest potrzebna. Wyniki wstępnych badań nie wykraczają ponad normę (tachykardia to przy takim stresie normalny objaw)
2. Pacjentka może symulować. Ból może mieć też podłoże psychiczne.
3. Podałbym Placebo

Poinformowałbym nauczyciela by w przypadku pogorszenia się stanu "chorej" wezwał mnie znowu, a póki co, niech opiekuje się nią pielęgniarka.

#2 waszka 2011-12-07 14:26

Pacjentka podchodzi do lekarza, krzycząc: "Jak to? Pan sobie idzie? Pan nie może iść! Musi mnie Pan uratować! Oni są w zmowie! Tak, Oni mnie otruli! Ta pielęgniara mnie tam zamknie w tym pokoju i udusi! Przecież ja tu nie mogę zostać!"

#3 Nagareboshi 2011-12-07 17:04

"Skąd pewność, że cię otruli?"
Zapytałbym nauczycieli, czy coś takiego zdarzało się wcześniej, czy miała jakieś problemy, zażywa jakieś leki.
Jakimi lekami dysponuję (taka informacja może mi się przydać)?

#4 waszka 2011-12-07 18:09

"Przecież to widać jak się na mnie patrzą, czają się, otruli mnie!"
Nauczyciele nie wiedzą nic o tym, by dziewczyna była chora czy przyjmowała jakieś leki. "To taka spokojna, grzeczna dziewczyna. Nie wiem co jej do głowy przyszło. Zachowuje się naprawdę dziwnie. Nigdy taka nie była"
Przyjechałeś karetką, do dyspozycji są wszystkie leki dostępne w karetce, a jest ich sporo. A jaki masz pomysł?

#5 Nagareboshi 2011-12-08 13:03

Mogła coś łyknąć, zapytałbym się jej czy coś brała, sprawdziłbym źrenice i objaw Romberga. Wydaje mi się, że nie ma sensu trzymanie jej na maturze, ze względu na jej stan. Zabrałbym ja na izbę przyjęć i tam zlecił toksykologię i rozmowę z psychiatrą. Jaka jest Reakcja dziewczyny na odwiezienie do szpitala?

#6 Nagareboshi 2011-12-08 13:07

Zapomniałbym.
"Miałaś kiedyś na jakiekolwiek choroby psychiczne?"

#7 waszka 2011-12-08 16:22

"Nie mam choroby psychicznej! Nie nic nie brałam! Mnie boli brzuch. Już nie mogę! Weźcie mnie szybciej do tego szpitala, boli! boli!"
Źrenice równe, symetryczne, prawidłowej szerokości, reakcja na światło żywa. Próba Romberga ujemna.

#8 Nagareboshi 2011-12-08 18:05

"Teraz podam ci kroplówkę z morfiną, ale musisz wiedzieć, że jeśli coś brałaś, może to wejść w interakcję z morfiną." - W tym czasie zakładam wenfoln i jak się do niczego nie przyzna podłączam zwykłą małą kroplówkę z solą fizjologiczną (bez morfiny, to kłamstwo oczywiście) :)
Zabieram pacjentkę do szpitala, zlecam morfologię z toksykologią (na metale ciężkie). W szpitalu ponownie przebadam pacjentkę i wezwę psychiatrę by ją zbadał.

#9 mducek 2011-12-08 18:21

Porfiria!

Sika na czerwono/brązowo?

#10 waszka 2011-12-08 18:39

Pacjentka nie mówi nic nowego na temat ewentualnie zażywanych substancji.
mówi, że niedawno oddała mocz i nie zauważyła żeby miał inny kolor niż zwykle.
co chcesz zbadać Nagareboshi?

#11 Nagareboshi 2011-12-08 18:49

Zbadać mocz, tak jak mówiłem krew, zbadam powtórnie brzuch, tętno i ciśnienie, i po wynikach podejmę dalsze decyzje. No i sprawdzę dokumentacje medyczną oraz powiadomię rodziców.

#12 mducek 2011-12-08 20:50

no i cukier z palca by się przydał

#13 waszka 2011-12-09 15:27

brzuch miękki, bolesny uciskowo, bez oporów patologicznych, HR 108/min, BP 136/80
cukier z palca 75mg/dl
pobrano krew do badań, wręczono pacjentce pojemnik by oddała próbkę moczu

#14 mducek 2011-12-09 16:22

Jak już będziemy w szpitalu - moje pomysły na różnicowanie porfiria, zatrucie, guz mózgu, zaburzenia elektrolitowe, zaburzenia psychiczne.

Trzeba jeszcze owinąć pojemniczek czarną taśmą klejącą i poprosić pacjentkę żeby oddała mocz po ciemku - światło rozkłada to czego szukamy czyli porfiryny, ALA oraz PBG. Oprócz tego badanie ogólne moczu.

Krew i mocz na toksykologię - etanol, benzodiazepiny, barbiturany, amfetamina, opiaty.

Oprócz tego morfologia, aspat, alat, kreatynina, mocznik, amylaza, bilirubina, CRP, GGTP, Na+, K+, Ca2+, Ca całk., PT, INR

Badanie neurologiczne - odruchy i czucie na kończynach, odruchy brzuszne, nerwy czaszkowe.

USG brzucha, CT głowy, konsultacja psychiatry. Kontakt z rodziną - wywiad środowiskowy, choroby, dziwne zachowanie dziewczyny w przeszłości, urazy.

doraźnie 500 ml 0,9% NaCl + 1 amp papaweryny

#15 Nagareboshi 2011-12-09 20:05

Kiedy będą wyniki testów?

#16 waszka 2011-12-10 14:12

Komentarz pacjentki: "Po ciemku? Co za idiotyzm? Chyba wam się coś pomyliło. Albo chcecie mnie tam zamknąć i zabić. Tam pewnie ktoś się ukryje. Nie, nigdy w życiu po ciemku!"
Przyjechała matka pacjentki. Mówi że córka nigdy nie sprawiała kłopotów, nie chorowała, nie zachowywała się dziwnie, ma dobre warunki mieszkaniowe i rodzinne. Po chwili rozmowy z córką stwierdza, że rzeczywiście jest jakaś poddenerwowana, pewnie dlatego że ta matura, ostatnio bardzo wiele się uczyła, prawie nie wychodziła ze swojego pokoju.

#17 waszka 2011-12-10 14:18

Badanie neurologiczne: odruchy fizjologiczne na kończynach dolnych wzmożone +++, na kończynach górnych prawidłowe +, czucie dotyku, wibracji i temperatury niezaburzone, objaw Babińskiego ujemny, odruchy brzuszne średnio nasilone, badanie nerwów czaszkowych nie wykazuje odchyleń od normy,

#18 waszka 2011-12-10 14:38

USG jamy brzusznej: Wątroba 13.4 cm, o prawidłowej echogeniczności , nie uwidoczniono zmian ogniskowych.
Pęcherzyk żółciowy cienkościenny, nie zawiera złogów.
Drogi żółciowe wewnątrz i zewnątrzwątrobo we nieposzerzone. Trzustka, śledziona prawidłowej wielkości , echogeniczności .
Nerka prawa prawidłowego kształtu, 10.9 x 4.9 cm , grubość miąższu 1.7 cm , o prawidłowej echogeniczności .
Nerka lewa 11.2 x 5,2 cm
Aorta nieposzerzona.
Pęcherz moczowy prawidłowy

#19 waszka 2011-12-10 14:42

Psychiatra został wezwany na konsultację, pacjentka wysłana na CT głowy, czekamy na wyniki badań podstawowych i etanolu, próbki na pozostałe badania toksykologiczne wysłane do laboratorium zewnętrznego.

#20 Nagareboshi 2011-12-10 15:16

Wygląda na to że pacjentka najprawdopodobn iej jest chora psychicznie, ale poczekam na resztę badań.
Aha, brzuch bolesny uciskowo w jednym punkcie, czy może rozlany? Pacjentka nie skarży się na problemy ze stawami, czy bolesnością podczas chodzenia?

#21 mducek 2011-12-10 15:28

No dobrze to niech będzie na jasno tylko niech szybko zamknie nasz specjalny, zaklejony pojemniczek.

To może jak wróci jeszcze objaw Chwostka, rzepkotrząs, stopotrząs, objawy deliberacyjne (ryjkowy, chwytny i Marinescu-Radovici), siła mięśniowa na kończynach, napięcie mięśniowe. I palpacyjnie oraz opukowo wątrobę - czy wystaje spod łuki i ile dokładnie. Objaw Chełmońskiego.

I kilka pytań od psychiatry
Dlaczego uważa Pani że ktoś próbuje Panią zabić?
Czy słyszy Pani jak ktoś do Pani mówi mimo że nikogo nie ma w pokoju?
Czy słyszy Pani w swojej głowie jakieś głosy, myśli powtarzają się "na głos"?
Czy dostrzega Pani osoby lub przedmioty, których nie powinno w danym miejscu/sytuacji być?
Czy doświadcza Pani niewytłumaczaln ych, nagłych napadów strachu, lęku?
Czy odnosi Pani wrażenie, że ktoś spiskuje przeciwko Pani, planuje jakieś złe rzeczy wymierzone w Panią?
Czy kiedykolwiek myślała Pani, że dobrze byłoby ze sobą skończyć?
Czy kiedykolwiek podejmowała Pani próby samobójcze?
Czy kiedykolwiek cięła się Pani żyletką lub w jakikolwiek sposób zadawała sobie ból, okaleczała się?

#22 Nagareboshi 2011-12-10 16:45

Jeszcze może pytanie do rodziców pacjentki: Czy ktoś z rodziny miał podobne zaburzenia?

#23 waszka 2011-12-12 15:52

telefon z radiologii: czy CT ma być z kontrastem czy bez?

#24 waszka 2011-12-12 16:18

tymczasem przyszły wyniki badań:
morfologia RBC 4,5mln/ul, Hgb 17g/dl, Hct 53%, MCV 82fl, LEU 7tys/ul, PLT 245tys/dl
CRP 6mg/l,
Bilirubina 0,9mg/dl
kreatynina 0,9mg/dl, mocznik 30mg/dl,
Na 135mmol/l, K+ 4mmol/l, Ca++ 4mg/dl, Ca całk 10mg/dl
AspAT 20 IU/l, AlAT 30 IU/l, GGTP 30 IU/l,
amylaza w surowicy - norma
PT, INR- norma

#25 mducek 2011-12-12 19:43

Skoro można z kontrastem to niech będzie z kontrastem.

#26 waszka 2011-12-12 20:00

zawsze można, jeśli jest takie zlecenie- Ty tutaj rządzisz (i jesteś za to odpowiedzialny)

#27 mducek 2011-12-12 20:06

tam gdzie zlecam CT głowy badanie z kontrastem mogę wykonać pod warunkiem że sam pofatyguję się na radiologię w towarzystwie pielęgniarki z izby przyjęć i osobiście obsłużę automatyczną strzykawkę. Dodam, że to jest inny budynek... xD

#28 waszka 2011-12-13 14:57

mamy to szczęście, że w naszym wirtualnym szpitalu radiolog jest na dyżurze i może się tym zająć

#29 waszka 2011-12-13 15:19

Pacjentka wróciła z badania, zgłasza cały czas utrzymujący się ból brzucha rozlany po całej jamie brzusznej. Nie zgłasza bólów stawów. Mówi, że ma ?jakby słabsze nogi i takie iskry przechodzą od stóp?. Mówi, ze nie wie nic o tym, by ktokolwiek w rodzinie miał takie objawy.
W badaniu:
objaw Chwostka-ujemny, rzepkotrząs, stopotrząs- nie stwierdza się, objawy deliberacyjne (ryjkowy, chwytny i Marinescu-Radovici)- nie stwierdza się, siła mięśniowa na kończynach dolnych- osłabiona, na kończynach górnych-prawidłowa, napięcie mięśniowe- KKD osłabione, KKG- prawidłowe.
Wątroba- pod łukiem żebrowym, objaw Chełmońskiego ujemny.

#30 waszka 2011-12-13 15:20

Odpowiedzi na pytania od psychiatry:
-Myślę, ze chcą mnie zabić, bo tak patrzą na mnie, czuję się osaczona
-Nie słyszę żadnych głosów ani w pokoju, ani w głowie
-Nie widzę żadnych dziwnych przedmiotów
-Tak, zaczęłam bardzo się bać i obezwładnia mnie to, czuję, że jestem zagrożona
-Tak, czuję że oni spiskują przeciw mnie i coś mi się stanie
-nie, nie myślałam o samobójstwie i nigdy się nie okaleczałam

#31 waszka 2011-12-13 15:25

pacjentka oddała mocz do zaklejonego pojemniczka. kolor moczu żółty. oddano do badania.

#32 goodwill 2011-12-13 16:13

Czy sa wyniki badan toksykologiczny ch?

#33 waszka 2011-12-14 14:46

benzodiazepiny, barbiturany, amfetamina, opiaty- ujemne

#34 Nagareboshi 2011-12-16 12:54

A co z TK głowy, kiedy wyniki?

#35 waszka 2011-12-16 16:23

a co z pacjentką? ona czeka i cierpi. radzę bardziej zainteresować się nią niż wynikiem TK.
badania obrazowe są badaniami DODATKOWYMI! co podejrzewasz?

CT głowy: tryb przeglądowy w projekcjach osiowych. Mózgowie bez wyodrębniającyc h się zmian ogniskowych. Układ komorowy symetryczny, nieposzerzony, nieprzemieszczo ny. Struktury tylno jamowe bez patologii. Struktury kostne czaszki w widocznych projekcjach bez zmian urazowych.
Po podaniu środka kontrastowego nie wykazano ognisk patologicznego wzmocnienia.

#36 Nagareboshi 2011-12-16 19:19

Racja. Więc podałbym 4 mg diazepamu doustnie (powt. co 6 godzin)
I jeśli mamy to damy pacjentce Actiq ? niebieski
Jeśli nie, to fentanyl doustnie 25 ?g. i potem już dawkę 12 ?g co 6 godzin.
Poznaliśmy odpowiedzi na pytania zadane przez psychiatrę, czy znamy też jego opinię na jej temat?
Wszystko wskazuje na jakąś chorobę neurologiczną, tylko jeszcze nie wiem jaką.

#37 mducek 2011-12-16 21:49

No w sumie boli brzuch...

40 mg Esomeprazolu i.v. i 50 mg Petydyny i.v.
500 ml 0,9% NaCl i.v

RTG przeglądowe brzucha.

konsultacja neurologa, nakłucie lędźwiowe.... bo może to Gullain-Barre, albo wrzody żołądka i schizofrenia?

#38 waszka 2011-12-17 10:23

Psychiatra po rozmowie z chorą stwierdził: "zaburzenia lękowe, sugeruję najpierw wykluczyć podłoże organiczne" i zostawił w dokumentacji kilka szlaczków, które nie przypominają liter. Pacjentka usnęła wkrótce po podaniu leków. Jest środek nocy, więc RTG odkładamy na jutro.
Rano pacjentka budzi się z krzykiem: MOJE NOGI! NIE MOGĘ RUSZYĆ NOGAMI!
W badaniu: niedowład obu kończyn dolnych, znacznie osłabiona siła mięśniowa, utrata czucia dotyku, wibracji, temperatury na kończynach dolnych. Bóle brzucha nasiliły się. Brzuch miękki, bolesny, bez objawów otrzewnowych, bez oporów patologicznych.
Pilnie wzywamy neurologa na konsultację. W badaniu neurologicznym oprócz nieprawidłowośc i stwierdzonych powyżej- źrenice wąskie, równe, symetryczne, reaguja na światło; objaw Babińskiego ujemny; poza tym bez odchyleń. Neurolog wykonuje nakłucie lędźwiowe- płyn klarowny, przejrzysty, oddano do badania.
Co podejrzewasz? Co możemy podać pacjentce?
Czy RTG przeglądowe brzucha jest aktualne?

#39 mducek 2011-12-17 11:59

teraz to CT brzucha i miednicy z kontrastem ze szczególnym uwzględnieniem kręgosłupa...

zespół ogona końskiego -> czy oddała mimowolnie mocz w nocy? niezależnie od wszystkiego zakładamy cewnik do pęcherza i pobieramy kolejną próbkę moczu do zaklejonego pojemniczka (od razu po założeniu cewnika)

Guillain-Barre nawet pasuje - czy na kończynach górnych są parestezje? Gdzie dokładnie sięgają zaburzenia czucia? Czy niedowład jest dokładnie na tym samym poziomie co parestezje kilka godzin temu? Czy są zaburzenia ze strony nerwów czaszkowych?

#40 waszka 2011-12-17 17:29

nie oddała moczu mimowolnie, założono cewnik do pecherza moczowego i pobrano próbkę do badania- mocz nie ciemnieje,
pacjentka nie podaje parestezji na kończynach górnych,
nerwy czaszkowe bez odchyleń
zaburzenia czucia do dermatomu L3 włącznie, niedowład w obrębie mięśni uda i podudzia, wczoraj parestazje wzdłuż podudzia do pośladka,

wynik płynu mózg-rdz: bz
pacjentka wysłana na CT brzucha i miednicy

#41 mducek 2011-12-18 13:57

No to zostaje jedno rozwiązanie - rzut stwardnienia rozsianego albo jakieś super rzadkie schorzenia kręgosłupa.

Jak wróci z CT to przyjąć na neurologię, podać 1000 mg Solu-medrolu dziennie przez 5 dni i umówić planowo MR mózgu i rdzenia żeby potwierdzić rozpoznanie.

#42 Nagareboshi 2011-12-18 15:58

Ale stwardnienie rozsiane, tak nagle, bez wczesniejszych objawów, z urojeniami i bólem brzucha?
Może to borelioza? Nie zauważyła rumienia, albo ugryzienia przez kleszcza?
Albo zatrucie toksynami. Nie jadła żadnych ryb morskich, nie miała kontaktu z żadną toksyną, np. na dyskotece ostatnio nie była i nie zostawiła gdzieś drinka?
Jesteśmy w wirtualnym szpitalu, więc jeśli się da to zleciłbym PEŁNE badanie toksykologiczne moczu i krwi, poprosił toksykologie, by zbadała próbki jak najszybciej. O ile TK Brzucha nic nie wykaże.

#43 waszka 2011-12-18 21:46

CT brzucha i miednicy bez odchyleń patologicznych
pacjentka nie zauważyła rumienia, nie ugryzł ją kleszcz, nie jadła ryb morskich, nie chodziła na dyskoteki, uczyła się cały czas, z relacji matki- "uczyła się bez chwili wytchnienia, mało jadła i cały czas się stresowała, a w dzień matury to cała spięta chodziła, no i teraz to się stało...uff, a może to moja wina, doktorze co jej jest? czy ona będzie jeszcze chodzić? mnie też już brzuch rozbolał z nerwów"
wysłano próbki krwi na toksykologię
rozwiązanie quizu będzie jutro, proponuję jeszcze raz przeanalizować przypadek od początku ;)

#44 Nagareboshi 2011-12-18 21:48

A może jakaś taka mała podpowiedź? :D

#45 mducek 2011-12-18 22:29

kurczę jak z doktora Hałsa zagadka xD

#46 Nagareboshi 2011-12-18 22:34

Ta... wczoraj mi się to śniło... zrobiliśmy pacjentce rezonans i znaleźliśmy jakieś mikro-guzy xD

#47 mducek 2011-12-18 22:41

hmmm a co wychodzi na CT bez kontrastu a nie widać tego na CT z kontrastem?

i dziwne to porażenie wiotkie - babiński ujemny a odruchy żywe... może symuluje łajza jedna?

5 ml 10% NaCl i.m.?

#48 Nagareboshi 2011-12-18 22:43

Nad tym samym się zastanawiałem godzinę :D

#49 Nagareboshi 2011-12-18 22:43

No ale symulować porażenie, i zwężenie źrenic?

#50 waszka 2011-12-19 15:13

podpowiedź że nie dostaliście jeszcze jednego ważnego wyniku, który został gdzieś tam kiedys tam zlecony i jest w drodze

#51 Nagareboshi 2011-12-19 15:38

Chodzi o badanie moczu na porfirynę?
A i wcześniej prosiłem o dokumentacje medyczną pacjentki. Chociaż teraz to chyba i tak nie będzie miało znaczenia, ale jeśli ma to prosiłbym :)

#52 mducek 2011-12-19 15:39

no wychodzi na to że ten drugi mocz jeszcze się nie zanalizował xD

#53 Nagareboshi 2011-12-19 15:56

Ojtam, ojtam. Ale zanalizuje się niedługo ...chyba

#54 waszka 2011-12-19 17:49

wynik badania moczu na PBG i ALA (z laboratorium zewnętrznego, bo u nas nie można tego oznaczyć)- dodatni ;)
wynik drugiej próbki moczu jest bez odchyleń
a pod pojęciem dokumentacja medyczna chodzi o wcześniejsze wypisy, badania? pacjentka nigdy wcześniej nie hospitalizowana , nie chorowała, nie bywała u lekarza

świetny miałeś pomysł z tą porfirią mducek. gratulacje! ważna informacja to taka, że u porfiryków w 30-50% mocz NIE ciemnieje. ta pacjentka- żeby było trudniej- należała właśnie do tej grupy chorych. w ogóle to był bardzo rzadkim i trudny przypadek, ale tym większa satysfakcja z rozwiązywania. cieszę się, że przypadek wzbudził tyle emocji. a wyobraźcie sobie jak będziecie przeżywać swoich prawdziwych- a nie wirtualnych- pacjentów.

#55 mducek 2011-12-19 18:00

fajny przypadek! Dzięki!

#56 Nagareboshi 2011-12-19 18:10

Tak, ja swoich prawdziwych pacjentów będę miał za... 9 lat? Mam 15 lat, ale medycyna bardzo mnie fascynuje i rzeczywiście, przypadek bardzo ciekawy, gratuluje i dziękuję, że mogłem się czegoś nauczyć :)

#57 waszka 2011-12-19 18:24

różnicowanie i przeprowadzane badania- bardzo trafnie, jednak troche zdziwiło mnie CT głowy z kontrastem bez przygotowania (pacjentka nie jest na czczo), bez wyniku kreatyniny, bez wywiadu w kierunku ewentualnego uczulenia na jod, no i pamiętajmy że pacjentka musi się zgodzić na to badanie. (kontrast nie miał żadnego związku z rozwiązaniem- tzw zmyłka)
dosyć późno zaczęliście leczenie objawowe (bo podanie placebo się nie liczy, lekarz ma leczyć a nie udawać że leczy)- ale skutecznie :) nie spotkałam się w Polsce z lizakami z fentanylem, słyszałam o takiej formie tylko dla żołnierzy rannych na misji ;) ciekawe czy wejdzie na SOR-y?

#58 waszka 2011-12-19 18:26

hej, chwileczkę, a co z pacjentką? zostawimy ją tak z tą porfirią? jak leczymy?

#59 mducek 2011-12-19 18:57

może ją wysłać do geniuszy w jakimś dużym szpitalu klinicznym xD

Hemina 125 mg i.v. co 12h przez 6 dni.

Tylko pytanie czy taki lek w ogóle jest w Polsce dostępny czy trzeba na import docelowy zamawiać?

#60 Nagareboshi 2011-12-19 19:57

Zaleciłbym dietę niskokaloryczną , ograniczanie alkoholu. Pacjentka może mieć zaparcia, radzimy jeść dużo błonnika i wizytę u dietetyka. Powinna też wiedzieć, że środki znieczulajace mogą na nią źle działać, więc lepiej by poinformowała lekarzy przed różnymi zabiegami. Niech unika doustnych środków antykoncepcyjny ch, oraz leków porfirogennych. To chyba wszystko...

Odśwież komentarze
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.

Zaloguj się aby móc dodać swoją odpowiedź/komentarz.

JComments

Więcej TESTÓW!

Czasopismo

Najbliższe konkursy

Przypadki medyczne

Ostatnie komentarze

Komentarze