Opis przypadku:
32-letnia pacjentka, w 34 tygodniu ciąży (ciąża 2, poród 2) trafiła do kliniki ginekologii i położnictwa  z powodu utrzymującego się od tygodnia uporczywego suchego kaszlu, z powodu którego pacjentka nie może spać. Próby leczenia na własną rekę nie przyniosły skutku. Pacjentka podaje, że kojarzy wystąpienie kaszlu z zażyciem leku, którego substancją czynną był fenoterol.

Pytania QUIZowe:
Jesteś lekarzem dyżurnym.
1) Jakie będzie Twoje postępowanie?
2) Na co zwrócisz uwagę w badaniu fizykalnym?
3) Jakie badania dodatkowe zlecisz?

Data podania rozwiązania przez autora: 28 listopada 2011 r.

Opis przypadku:
66-letni mężczyzna wzywa lekarza z powodu bólów brzucha, ogólnego osłabienia, nudności i wymiotów. Wymioty pojawiły się dwa dni wcześniej, pacjent początkowo wziął je za zatrucie pokarmowe, jednak kiedy nie ustępowały zadzwonił po lekarza. Bóle brzucha pojawiały się już wcześniej - trzy miesiące wcześniej rozpoznano wrzód dwunastnicy, pacjent był leczony farmakologicznie wg schematu. Miesiąc po zakończeniu leczenia bóle nawróciły, występowały sporadycznie, nie były związane z posiłkiem. Ponadto pacjent podaje okresowe bóle kręgosłupa oraz sporadyczne bóle głowy.

Pacjent choruje od 5 lat na nadciśnienie tętnicze, w ciągu ostatnich kilku miesięcy trudno było je kontrolować, pacjent wymagał zwiększenia dawki leków. W wywiadzie również choroba niedokrwienna serca, stan po zawale serca, kamica dróg moczowych.

Pacjent senny, kontakt z pacjentem utrudniony. W badaniu przedmiotowym tachykardia ok. 100/min, czynność serca niemiarowa, BP 120/75, temperatura ciała 36,8C, skóra sucha, zwiotczała. Brzuch miękki, bolesność uciskowa nadbrzusza, wątroba i śledziona pod łukiem żebrowym.

Pacjent przyjmuje preparaty omeprazolu, ASA (w dawce 75 mg/tabletkę), perindoprilu, symwastatyny, bisoprololu, trimetazydyny i werapamilu - uczuleń na leki nie podaje

Wyniki posiadanych badań dodatkowych:
- wynik gastroskopii z rozpoznaniem wrzodu dwunastnicy
- morfologia krwi obwodowej (z okresu rozpoznania wrzodów przez lekarza rodzinnego): RBC 3,7mln/dll; Hgb 12g/dl; Hct 37%; LEU 9 tys/dl; PLT 250tys/dl

Pytania QUIZowe:
1. Czy pacjent wymaga hospitalizacji, czy może wystarczy postępowanie doraźne?
2. Czy należałoby wykonywać jeszcze jakieś badania? Jeśli tak - jakie?
3. Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna objawów?
4. Jak należy leczyć chorego?

Data podania rozwiązania przez autora: 15.11.2011

Opis przypadku: 51-letnia kobieta zgłasza się do lekarza z bólami stawów, głównie drobnych stawów rąk. Bóle utrzymują się ze zmiennym nasileniem od kilku lat. Zauważyła że w zimie często bledną jej palce u rąk, potem stają się sine i czerwone co również ją martwi.

5 lat temu przebyła operację histerektomii całkowitej z usunięciem jajników co spowodowało u niej przyspieszoną menopauzę. W okresie pooperacyjnym w trakcie pobytu w szpitalu wystąpiły u niej objawy niewielkiego stopnia zatorowości. W związku z tym oraz z podniesionym ryzykiem (palenie papierosów) nie przyjmuje preparatów hormonalnych. Od tego czasu cierpi na uderzenia gorąca i nadmierne pocenie podczas tych epizodów oraz bezsenność. Przesypia 2 - 3 godziny, budzi się w nocy często cała zlana potem. Twierdzi że z tego powodu wypija duże ilości wody. W ciągu dnia jest zmęczona, ma "piasek pod powiekami".

17 lat temu stwierdzono u niej "guzki tarczycy", poddała się operacji która polegała na ich "wyłuskaniu" z miąższu gruczołu.

Przyjmowane leki: kwas acetylosalicylowy przewlekle 75 mg/dobę

Pytania QUIZowe:
1) Jakie należy wykonać badania dodatkowe?
2) Jakie jest rozpoznanie?

Data rozwiązania: 25.10.2011

Opis przypadku:
Do lekarza POZ zgłasza się 39-letnia kobieta, skarżąca się na męczący, uciążliwy i dość stały ból głowy, który zaczął występować około czterech miesięcy temu. Ból wg pacjentki "nie ma konkretnej lokalizacji i dotyczy całej głowy".
Bólowi towarzyszy uczucie ogólnego osłabienia i spowolnienia, co jakiś czas po większym posiłku pacjentkę męczą również wymioty.
Pacjentka neguje, jakoby chorowała bądź leczyła się na jakiekolwiek pozostałe choroby przewlekłe.

Pytania QUIZowe:
1) Przeprowadź wywiad z pacjentką
2) Zaproponuj badania w celu diagnostyki
3) W toku dalszych informacji i wyników badań - postaw diagnozę i zaproponuj leczenie

Data podania rozwiązania przez autora: najpóźniej do 28 października 2011 r.

Opis przypadku: Pacjent lat 71 został przyjęty na oddział wewnętrzny z powodu narastania od trzech tygodni upośledzenia tolerancji wysiłku fizycznego (duszności przy niewielkich wysiłkach) oraz duszności spoczynkowej w godzinach nocnych z towarzyszącym uczuciem ucisku w klatce piersiowej.
W wywiadzie (z poprzednich wypisów): dławica piersiowa wysiłkowa (III wg CCS), nadciśnienie tętnicze (II wg ESC), cukrzyca typu II, przewlekła choroba nerek (GFR między 66-80 ml/min.), przewlekły nikotynizm (30 paczkolat).
W badaniu przedmiotowym: ciśnienie 160/90, RR=85/min, akcja serca niemiarowa, trzeszczenia nad podstawą prawego płuca, mierne obrzęki obwodowe.

Pytania QUIZowe:
1. Co jest najbardziej prawdopodobną przyczyną pogorszenia się stanu pacjenta?
2. Jakie jest Twoje postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne?

Opis przypadku:
Do lekarza zgłasza się 37-letni mężczyzna, skarżący się się kaszel trwający od około miesiąca - początkowo kaszel miał charakter kaszlu suchego, po około tygodniu zmiana charakteru kaszlu na wilgotny z wykrztuszaniem śluzowej wydzieliny. Do kaszlu od około 2 tygodni dołączył się męczący, rozlany ból klatki piersiowej - ponadto pacjent w trakcie wywiadu wspomina o krótkich epizodach gorączki (do 39 stopni Celsjusza), jest również ostatnio ciągle zmęczony, stracił apetyt.
Pacjent zapewnia, że nie stosuje żadnych używek, takich jak papierosy, alkohol czy narkotyki.
Pacjent neguje, jakoby chorował i leczył się na jakiekolwiek choroby przewlekłe. Objawy z którymi pacjent się zgłosił do lekarza wystąpiły u poraz pierwszy. Wywiad rodzinny bez znaczenia.

Pytania QUIZowe:
1. Uzupełnij wywiad o niezbędne w Twojej opinii pytania.
2. Zaproponuj badania diagnostyczne.
3. W toku dalszych informacji od pacjenta oraz wyników badań - zaproponuj rozpoznanie i postępowanie.

Data podania rozwiązania przez autora: najpóźniej 20. lipca 2011 r.

Opis przypadku:
Do lekarza zgłasza się 62-letni pacjent, skarżący się na trwające od kilku miesięcy uczucie ciągłego osłabienia, męczliwości i senności, któremu towarzyszyły ponadto: ból głowy (opasający całą powierzchnię głowy) nawracająca gorączka (do 39 stopni Celsjusza), znaczna potliwość w okresie nocnym oraz nawracające, męczące krwawienia z nosa (występujące epizodycznie, średnio co 3-4 dni). Pacjent zauważył również, że w okresie ostatnich 2 miesięcy pogorszył mu się nieznacznie słuch i wzrok - ponadto w tym czasie schudł około 10 kg. 
Początkowo chory kojarzył swoje objawy z wiekiem, jednak po tak długim okresie czasu zaniepokoił się swoim stanem zdrowia.
Pacjent nie pali papierosów, alkohol pije w ilości 2-3 piw na tydzień, od czasu do czasu również "mocniejsze trunki na imieninach".
Pacjent neguje, jako chorował i leczył się na jakiekolwiek choroby przewlekłe. Wywiad rodzinny bez znaczenia.

W podstawowym badaniu przedmiotowym z nieprawidłowości - powiększenie wątroby w linii środkowoobojczykowej prawej (wątroba wystająca spod łuku żebrowego prawego na około 4-5 cm), powiększone węzły chłonne szyjne, karkowe i pachowe.

Pytania QUIZowe:
1. Uzupełnij wywiad o niezbędne w Twojej opinii pytania
2. Zaproponuj badania diagnostyczne
3. W toku dalszych informacji od pacjenta oraz wyników badań - zaproponuj rozpoznanie i leczenie.

Data podania rozwiązania przez autora: najpóźniej 20. czerwca 2011 r.

Opis przypadku:
42-letni pacjent, przyjęty do kliniki z powodu żółtaczki oraz intensywnego świądu - objawy pojawiły się ok. 2 tygodni przed hospitalizacją.
Od ok. miesiąca dyskomfort w jamie brzusznej po posiłkach, na które pacjent przyjmował L-asparaginian L-ornityny w dawce 150 mg/tabletkę.
Pacjent neguje, jakoby wcześniej chorował przewlekle i leczył się z jakiegoś powodu.

Pytania QUIZowe:
1. O jakie pytania należy uzupełnić wywiad?
2. Jakie należy wykonać badania?
3. W dalszym toku przypadku - jaką diagnozę można postawić? jakie leczenie zaproponować?

Opis przypadku:
Do lekarza pierwszego kontaktu zgłosiła się 50-letnia kobieta z powodu ogólnego osłabienia, zwiększonej męczliwości, senności i bólów brzucha. Objawy te występują od około 2 tygodni, wcześniej pacjentka czuła się dobrze. Bóle brzucha mają głównie charakter kurczowy, tępy, nie zależą od przyjętego posiłku, są miernie nasilone, rozlane. Chora podaje ponadto, że straciła ostatnio apetyt, ma często zaparcia oraz że schudła 4 kg w ciągu ostatniego miesiąca. Neguje palenie papierosów, alkohol, inne używki.
W wywiadach: stabilna choroba wieńcowa CCS II, alergiczny nieżyt nosa, lichen planus.
Wywiady rodzinne bez obciążeń.

W badaniu przedmiotowym: stan ogólny dobry, skóra sucha, nieco zażółknięta, łuszcząca się, dyskretne obrzęki kk. dolnych. RR 100/70, czynność serca 50/min, tony dźwięczne, miarowe, szmer skurczowy znad koniuszka promieniujący do pachy, nad płucami szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy. W badaniu brzucha bez nieprawidłowości.

Pytania QUIZowe:
1. Na podstawie powyższych danych i uzupełnienia wywiadów postaw rozpoznanie wstępne.
2. Zaplanuj (po kolei) w sposób racjonalny dalszą diagnostykę.
3. Zaplanuj leczenie tej pacjentki.

Opis przypadku:
Na oddział gastrologii została przyjęta 42-letnia kobieta, celem diagnostyki utrzymującej się od 8 lat przewlekłej biegunki (do 6 luźnych stolców na dobę, niekiedy z domieszkami śluzu). Pacjentka podaje bóle brzucha w prawym podżebrzu, niekiedy nasilające się po jedzeniu (owoce) i ustępujące po wypróżnieniu. Bóle nie występują w nocy. Bólom brzucha towarzyszy wzdęcie powłok brzusznych. Masa ciała na stałym poziomie. W przeszłości podaje skłonność do niedokrwistości.
Przy przyjęciu stan ogólny pacjentki dobry, w badaniu fizykalnym stwierdzono jedynie nieznaczną tkliwość w palpacji głębokiej, w nadbrzuszu środkowym i prawym dole biodrowym. Poza tym bez odchyleń od normy.

Wyniki zleconych badań dodatkowych:
Badania laboratoryjne:

P/ciała p.endomysium (tTG) IgA met.ELISA - nie stwierdzono przeciwciał.

W gastroskopii:
"Przełyk oraz wpust bez zmian. Okolica podwpustowa prawidłowa. Błona śluzowa żołądka o nieco spłaszczonych fałdach, przekrwiona. Pobrano wycinek na test ureazowy z okolicy przedodźwiernikowej żołądka. Odźwiernik prawidłowy. Opuszka i cześć zstępująca dwunastnicy prawidłowe. Pobrano wycinki z dwunastnicy do badania hist.-pat. Rozpoznano przewlekłe zapalenie żołądka. Endoskopowy test ureazowy w kier H. Pylori: (-) negatywny."

Obraz jelita grubego i końcowego odcinka jelita krętego w kolonoskopii:
"Kolonoskop wprowadzono do końcowego odcina jelita krętego. Przygotowanie do badania dobre. Błona śluzowa jelita grubego prawidłowa, o zachowanym rysunku naczyniowym. Światło jelita bez zmian. Widoczne guzki krwawnicze."

Wycinki z dwunastnicy w badaniu hist.-pat.: "bez cech zaniku błony śluzowej."

Opis badania USG jamy brzusznej:
"Wątroba prawidłowej wielkości o wzmożonej echogeniczności, jednorodna. Pęcherzyk żółciowy zagięty  bez konkrementów. Przewód żółciowy wspólny prawidłowej szerokości. Trzustka prawidłowej wielkości i echogeniczności, jednorodna. Obie nerki prawidłowej wielkości i echogeniczności, bez cech zastoju moczu. Echostruktura i wielkość śledziony prawidłowa. Pęcherz moczowy nie zawiera moczu, nie nadaje się do oceny."

Badanie ogólne kału:
"Barwa kału brązowa, konsystencja kału mazista, ziarna skrobi pojedyncze w preparacie, krople tłuszczu pojedyncze w preparacie, krew utajona w kale (met. chromat) nieobecna. Nie stwierdzono jaj pasożytów. Badanie w kierunku Giardia lamblia metodą ELISA ujemne."

Pytanie/a QUIZowe:
1. Jakie jest prawidłowe rozpoznanie/rozpoznania?
2. Jakie będzie właściwe leczenie i zalecenia dla pacjentki?
3. Za pomocą badań dodatkowych próbowano różnicować biegunkę przewlekłą - jakie choroby wykluczono?

Data podania rozwiązania przez autora: 6 marca 2011 r.

Lek. Marcin Braksator
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu