QUIZ: Spuchnięta kostka *rozwiązany*

Wiadomość

Musisz się najpierw zalogować.

Autor: Radek Piszczek

Środa, 28 Kwiecień 2010 20:29

Opis przypadku: Do lekarza zgłasza się 35 - letni mężczyzna skarżący się na gorączkę oraz ból i obrzęk okolicy stawu skokowego, które pojawily się nagle w ciągu dnia. W ostatnim czasie pacjent zauważył, że słabiej toleruje wysiłek fizyczny i czuje ciągłe zmęczenie, nawet po długim śnie. Temp. ciała 38.3 st.C, RR 130/95, tętno 96/min.

Pytania QUIZowe:
Na co należałoby zwrócić uwagę w badaniu fizykalnym i wywiadzie?
Jaki tor diagnostyczny należałoby zaproponować?
Co może być przyczyną takich objawów?

Komentarze

#1 medivivus 2010-04-28 22:15

w wywiadzie zaczalbym od pytania o uraz, poza tym cukrzyca, miażdzyca (zakrzepica?), bol nasila sie przy poruszaniu? w jakich okolicznosciach sie pojawil? wysilek ogranicza oslabienie miesni, bol czy dusznosc?
obejrzalbym pozostale stawy (tylko jeden jest zajety?), dokladnie skore, obecnosc obrzekow, wezly chlonne, czucie w skorze zajetej konczyny, tetno na obwodowych, obecny bol przy ucisku?
rtg stawu, morfologia krwi, OB, CRP, ddimery na poczatek
pomyslalem o urazie, zakrzepicy zyl glebokich, dnie moczanowej, chorobach reumatycznych

#2 Jarko 2010-04-29 13:49

W badaniu fizykalnym sprawdzic ucieplenie, kolor miejsca obrzękniętego, porównać z drugim stawem skokowym,sprawd zić ruchomość stawu, sprawdzić pozostałe stawy, obejrzeć skórę - czy nie występują zmiany guzkowate - charakterystycz ne dla dny moczanowej. Czy bol jest ostry, silny? Wezly chlonne okolicy pachwinowej, podkolanowej, pozostale? Ogolny wygląd konczyny, jej ucieplenie, zabarwienie, ewentualne zmiany w przebiegu zyly odpiszczelowej - zakrzepowe lub przekrwienne - zakrzepowe zapalenie zyl, zakrzepica zyl glebokich? Co pacjent robil w czasie, w ktorym pojawil sie bol i obrzek? Moze cos go użarło ;p
Oczywiscie podstawowa rzecza jest mozliwy uraz, ktorego pacjent nie podal w wywiadzie, zbagatelizowal - rtg stawu, ewentualnie usg. Poza tym zlecilbym morfologie podstawowa, OB, CRP, - wykladnik ogolnego procesu zapalnego, kwas moczowy - w kierunku dny moczanowej, mocznik, kreatynina, elektrolity - ocena funkcji nerek, ASO, EKG - w kierunku popaciorkowcowe go zapalenia stawów, choroba reumatyczna - zapytac czy nie mial infekcji gardła w ostatnim czasie, ktorej nie leczyl, jesli tak, jakie objawy wowczas wystepowaly?
Myslę ze z podstawowej diagnostyki to narazie tyle. Zobaczymy co wyjdzie w wynikach.
Mozliwe w dalszej czesci np. kolagenozy, ale najpierw sprawdzilbym te podstawowe parametry.

Widze,ze przede mna medivirus czesc propozycji juz podal, popatrzylem dopiero teraz, bo staram sie najpierw sam wymyslac. To co powtorzylem zostawiam, zeby jakis ciąg myslowy byl;p
Czekamy na odpowiedz.

#3 ankaszy 2010-04-29 17:17

hmm , morfologia + rozmaz , igE - pytanie czy oststni nie lazil bez buciorów po lesie , polu , działce,polach ryżowych , czy nie odbył jakijes podrozy zagranicznej? pozatem co u gory :-) koledzy napisali? a i czy obrzek stawu tego lub jakiegokolwiek innego byl kiedys wczesniej plus wywiad rodzinny ? o i czy to czasmi nie jest róża?opis skóry nad stawem:-) .. pacjent nie ucieszy się ale proponuje PUNKCJE.

#4 miloszor 2010-04-29 21:25

w wywiadzie zapytałbym czy nie miał ostatnio objawów grypy i czy jadł surowe mięso, czy nie wyjeżdzał za granice i zrobiłbym morfologie z rozmazem, IgG. podejrzewałbym włośnice lub którąś z filarioz

#5 Jarko 2010-04-30 15:13

Miloszor skąd tak dziwne przypuszczenie? Jak uzasadnisz spuchniętą kostkę filariozą czy włośniem? I czy jak pacjent przychodzi do Ciebie z bólem kostki pierwsza Twoja mysl to filarioza i pod tym kątem prowadzisz diagnostyke?

Radecki, jestes tam ? :P

#6 agula_w11_ 2010-04-30 18:24

Na cukrzyce mi to nie wygląda ponieważ zmiany tzw. stopy cukrzycowej pojawiają się dość późno. Poszłabym w kierunku diagnostyki RZS. Trzeba zapytac czy nie wytepuje sztywność poranna, ile już utrzymyje sie satan gorączkowy czy może wcześniej miał stany podgorączkowe z osłabieniem. Wykonać należy RTG w celu zobrazowania osteoporozy i nadżerek kostnych w kkg i kkd a zwłaszcza dłoni z nadgarstkami oraz stay kolanwe ze skokowymi. Może trzeba rozważyć jakąś inną jeszcze chorobe z grupy kolagenoz. Z badań krwi- CRP, Combi test, Przeciwciała przeiw DNA, OB. Zaobsrewować czy u pacjenta nie występuje powekszenie węzłów chłonnych i wysypka. Jeśli tak pobrać wycinek do badania na obecnść ANA. Prawdopodobne może być tak że przez wplyw konsensulany może być całkiem zajęty również staw skokowy drugiej konczyny.

#7 miloszor 2010-04-30 19:33

nie, pierwsze co chciałem zaproponować to reumatoidalne zapalenie stawów ale zostałem uprzedzony więc chciałem pójśc w inną strone, a spóchnięta kostke i gorączkę można łatwo wytłumaczyć poprzez obecność dracunculus medinensis i niekiedy loa loa, włośnicą może niekoniecznie kostke ale gorączke, zmęczenie i zmniejszoną tolerancje na wysiłek już tak

#8 miloszor 2010-04-30 19:45

a co do cukrzycy to bym sie nie zgodził, jeśli uwzględnić raka trzustki tutaj

#9 Radek Piszczek 2010-04-30 19:53

Jestem i przepraszam za opóźnienie:-)

Pacjent pracuje jako informatyk. Zmiany pojawiły się w czasie pracy i nie był poprzedzone żadnym szczególnym zdarzeniem. W ostatnim czasie był z dziećmi w górach, poza tym nigdzie nie wyjeżdżał. Wywiad w kierunku urazów ujemny. Ostatnio nie przechodził żadnych infekcji. Zwiększoną męczliwość obserwuje od około 2 tygodni. Nigdy nie był operowany ani hospitalizowany

W badaniu fizykalnym stwierdzono powiększenie węzłów chłonnych pachwinowych i szyjnych, powiększenie obwodu dolnej części podudzia lewego, na skórze tej okolicy widoczne okrągłe zaczerwienienie , bolesne o zwiększonym uciepleniu. Innych odchyleń nie stwierdzono.
W morfologii widoczna nieznaczna niedokrwistość, poza tym nie stwierdzono innych odchyleń w badaniach laboratoryjnych .

#10 miloszor 2010-04-30 20:39

a można prosić o wypisanie wyników badań??

#11 laarum 2010-04-30 22:16

:-) to ja jeszcze proponuję rtg klp, bo może to sarkoidoza. Dodatkowo zebrałabym dokładniejszy wywiad (czy na coś choruje/chorował, wywiad rodzinny, żywieniowy, także w kierunku zachowań seksualnych , więc czy nie ma obj. dysurycznych, wydzieliny z cewki itp) i zapytałabym czy nie bawił się tą stopą z kotem (bądź innym zwierzakiem) obraz trochę podobny do Bartonellozy.( jeśli tak to serologia IgG i IgM)
No i oczywiście to zawsze moze być borelioza...:-)

#12 Jarko 2010-05-01 00:35

Może jednak jakis kleszcz go użarł a nie wie, dlatego przeciwciala w klasie IgM i IgG przeciwko Borelii. Niedokrwistość u mężczyzny i powiekszone wezly chlonne budza zawsze niepokoj przed nowotworem, bialaczka/chloniak dlatego morfologie z rozmazem proponuje. Moze ta kostka jest tylko przypadkowym problemem, a glownie te wezly i stany podgorączkowe, oslabienie sugerują ziarnicę zlosliwą, ktora najczesciej objawia sie powiekszeniem wezlow szyjnych i pachwinowych - dlatego zastanowilbym sie nad biopsja tych wezlow i jeszcze raz powtarzam morfologie z rozmazem. Poza tym diagnostyke w kierunku RZS, mysle ze trzeba pociągnąc - wywiad dokladny, RF itp. Rumień guzowaty? Choc nie mowiles, zeby te zmiany byly ogniskowe i mnogie, wiec raczej nie, ale jak dokladnie wygląda ta noga? Okrągłe zaczerwienienie - jakich rozmiarów?
Hmm.. nie mam juz pomyslow..;p Tak jak mowilem wczesniej, diagnostyka w kierunku borelii, RZS, morfologia z rozmazem - białaczka/chloniak, rumień guzowaty? I proszę o wpisanie wyników badań, chyba,ze totalnie nie mają znaczenia i odwzorowania w tym przykladzie.

#13 miloszor 2010-05-01 08:56

a jakie są wartości OB i CRP?? bo jeszcze pomyślałem o chorobie stilla

#14 Radek Piszczek 2010-05-01 16:48

Pacjent nie choruje na nic przewlekle, ostatnio też nie chorował. Nie miał kontaktu ze zwierzętami.
Ognisko na skórze ma na oko 10x10 cm, zmiana jest pojedyncza, dość dobrze odrganiczona.
W bad. biochemicznych widać tylko niedokrwistość normobarwliwą, rozmaz prawidłowy, OB 15 mm/h, CRP prawidłowe.
W RTG klatki piersiowej - poszerzenie obu wnęk.

#15 Jarko 2010-05-01 18:15

Hmm.. "tylko" i az tyle.. poszerzenie wneki pluc, zmiana rumieniowato-guzowata duzych rozmiarów, oslabienie, gorączka, lekka niedokrwistość, OB przyspieszone, obrzek i zaczerwienienie skory w okolicy stawu skokowego, bol stawowy, czyli tyle zmian w różnych miejscach to rzeczywiscie moglaby byc sarkoidoza. Proponuje TK pluc, biopsje wezlow, czy nie ma tam ziarniniaków nieserowaciejąc ych, mozna popluczyny oskrzelowo - plucne, pod kątem liczby limfocytów, glównie T.

#16 miloszor 2010-05-01 19:28

a ja bym proponował jeszcze c-ANCA i zajrzał pacjentowi do jamy nosowej, w kierunku ziarniniakowato ści wegenera

#17 miloszor 2010-05-01 19:39

hmm, chociaż poszukałbym jeszcze w kierunku berylozy. zrobiłbym jeszcze biopsje

#18 PanPytajnik 2010-05-02 00:31

Proponuje badanie płynu stawowego ze szczególnym zwróceniem uwagi na obecność kom. Reitera - charakterystycz nych przy reaktywnym zapaleniu stawów, ponadto wywiad i testy w kierunku chlamydia

#19 gapcio 2010-05-02 09:47

Proponowane postępowanie diagnostyczne;
Uzupełnienie wywiadu o wywiad rodzinny w kierunku podobnych zmian.
USG metodą dopplerowską kończyny- wykluczenie zatorowości/ ostrego niedokrwienia; w przypadku autoimmunologic znego zapalenia naczyń uwidocznienie ew zmian/ nieprawidłowośc i. Dalsza diagnostyka w zależności od wyniku dopplera

podejrzenia: dermatomiositis wtornie do choroby neo (np. HL)
potwierdzenie: poziom CK, aminotransferaz y, aldolazy, mioglobina+ biopsja mięśnia, elktroforeza osocza (spodziewany wzrost IgG)

#20 laarum 2010-05-02 13:50

Wszystko pasuje do sarkoidozy więc: Diagnostyka w kierunku zespołu Lofgrena:
biopsję węzłów "zamówił" już Jarko:-)
BAL - stosunek limfocytów CD4/CD8
aktywność konwertazy angiotensyny
jeśli diagnoza sie potwierdzi: badanie okulistyczne (bo jeśli jest gałka oczna jest zajęta, leczymy miejscowo sterydami)
Ogólnie na tym etapie choroby chyba jeszcze nie leczymy..

#21 Radek Piszczek 2010-05-03 17:24

laarum i jarko bardzo dobrze;-)
Faktycznie mamy tutaj do czynienia z klasycznym zespolem Lofgrena.
Tak jak napisaliście oprócz obrazu klinicznego i radiologicznego , konieczne dla potwierdzenia rozpoznania jest wykonanie bronchoskopii z biopsją błony śluzowej i o ile to możliwe węzłów chłonnych, a także badanie okulistycznie w lampie szczelinowej
Co do leczenia to w zespole Lofgrena faktycznie nie mamy wskazań, chyba że w obrazie klinicznym występują jakieś zaburzenia czynności płuc(statystycz nie 15-20% przypadków), wtedy podajemy doustnie kortykosteroidy - prednizon itd. Pacjent jednak nie zgłaszał objawów ze strony dróg oddechowych.

Odśwież komentarze
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.

Zaloguj się aby móc dodać swoją odpowiedź/komentarz.

JComments

Więcej TESTÓW!

Najbliższe konkursy

Przypadki medyczne

Ostatnie komentarze

Komentarze