|
Opis przypadku:
Na oddział gastrologii została przyjęta 42-letnia kobieta, celem diagnostyki utrzymującej się od 8 lat przewlekłej biegunki (do 6 luźnych stolców na dobę, niekiedy z domieszkami śluzu). Pacjentka podaje bóle brzucha w prawym podżebrzu, niekiedy nasilające się po jedzeniu (owoce) i ustępujące po wypróżnieniu. Bóle nie występują w nocy. Bólom brzucha towarzyszy wzdęcie powłok brzusznych. Masa ciała na stałym poziomie. W przeszłości podaje skłonność do niedokrwistości.
Przy przyjęciu stan ogólny pacjentki dobry, w badaniu fizykalnym stwierdzono jedynie nieznaczną tkliwość w palpacji głębokiej, w nadbrzuszu środkowym i prawym dole biodrowym. Poza tym bez odchyleń od normy.
Wyniki zleconych badań dodatkowych:
Badania laboratoryjne:
- Leukocyty - 5,62 tys/ul [N: 4-10]
- Erytrocyty - 4,70 mln/ul [N: 4-5]
- Hemoglobina - 13,1 g/dl [N: 12-16]
- Hematokryt - 41,7% [N: 37-47]
- MCV - 88,7 fl [N: 80-97]
- MCH - 27,9 pg [N: 26-34]
- MCHC - 31,4 g/dl [N: 31-36]
- RDW-SD - 42,6 fl [N: 39-52]
- RDW-CV - 13,4% [N: 11,5-14,5]
- PLT - 390 tys/ul [N: 140-440]
- PDW - 12,7 fl [N: 9-16]
- MPV - 10,2 fl [N: 7-12]
- P-LCR - 27,2% [N: 19,1-47,0]
- PCT - 0,40% [N: 0,12-0,36]
- Neutrofile - 57,0% [N: 40-70]; 3,20 tys/ul [N: 2.5-6]
- Limfocyty - 33,1% [N: 20-45]; 1,86 tys/ul [N: 1.5-3.5]
- Monocyty - 6,9% [N: 0-10]; 0,39 tys/ul [N: 0.2-0.9]
- Eozynofile - 2,5% [N: 1-7]; 0,14 tys/ul [N: 0-0.6]
- Bazofile - 0,5% [N: 0-2]; 0,03 tys/ul [N: 0-0.2]
- OB po 1 godzinie - 14 mm [N: 3-15]
- PT - wskaźnik protrombiny - 110.3% [N: 80-114]
- INR - 0.9 [N: 0,9-1,3] |
- aktywność fibrynogenu - 3.3 g/l [N: 1.8-3.5]
- bilirubina całkowita - 0.6 mg/dl [N: 0,2-1,2]
- AlAT - 24 U/L [N: 0-35]
- AspAT - 24 U/L [N: 0-31]
- fosfataza alkaliczna - 96 U/L [N: 30-120]
- białko całkowite - 7,4 g/dl [N: 6,6-8,3]
- mocznik - 43 mg/dl [N: 17-43]
- kreatynina w surowicy - 1.02 mg/dl [N: 0,7-1,1]
- EGFR (przesączanie kłębuszkowe) - 58
- sód - 141 mmol/l [N: 136-146]
- potas - 4.67 mmol/l [N: 3,5-5,1]
- glukoza - 98 mg/dl [N: 74-106]
- cholesterol całkowity - 250 mg/dl [130-200]
- cholesterol HDL - 72 mg/dl [N: >40]
- cholesterol LDL - 134 mg/dl [N: <135]
- trójglicerydy - 220 mg/dl [N: <150]
- a-amylaza w surowicy - 64 U/L [N: 22-80]
- IgA - 3,37 g/l [N: 0,7-4,0]
- TSH 3-cia generacja - 0,985 uIU/ml [N: 0,35-4,94] |
P/ciała p.endomysium (tTG) IgA met.ELISA - nie stwierdzono przeciwciał.
W gastroskopii:
"Przełyk oraz wpust bez zmian. Okolica podwpustowa prawidłowa. Błona śluzowa żołądka o nieco spłaszczonych fałdach, przekrwiona. Pobrano wycinek na test ureazowy z okolicy przedodźwiernikowej żołądka. Odźwiernik prawidłowy. Opuszka i cześć zstępująca dwunastnicy prawidłowe. Pobrano wycinki z dwunastnicy do badania hist.-pat. Rozpoznano przewlekłe zapalenie żołądka. Endoskopowy test ureazowy w kier H. Pylori: (-) negatywny."
Obraz jelita grubego i końcowego odcinka jelita krętego w kolonoskopii:
"Kolonoskop wprowadzono do końcowego odcina jelita krętego. Przygotowanie do badania dobre. Błona śluzowa jelita grubego prawidłowa, o zachowanym rysunku naczyniowym. Światło jelita bez zmian. Widoczne guzki krwawnicze."
Wycinki z dwunastnicy w badaniu hist.-pat.: "bez cech zaniku błony śluzowej."
Opis badania USG jamy brzusznej:
"Wątroba prawidłowej wielkości o wzmożonej echogeniczności, jednorodna. Pęcherzyk żółciowy zagięty bez konkrementów. Przewód żółciowy wspólny prawidłowej szerokości. Trzustka prawidłowej wielkości i echogeniczności, jednorodna. Obie nerki prawidłowej wielkości i echogeniczności, bez cech zastoju moczu. Echostruktura i wielkość śledziony prawidłowa. Pęcherz moczowy nie zawiera moczu, nie nadaje się do oceny."
Badanie ogólne kału:
"Barwa kału brązowa, konsystencja kału mazista, ziarna skrobi pojedyncze w preparacie, krople tłuszczu pojedyncze w preparacie, krew utajona w kale (met. chromat) nieobecna. Nie stwierdzono jaj pasożytów. Badanie w kierunku Giardia lamblia metodą ELISA ujemne."
Pytanie/a QUIZowe:
1. Jakie jest prawidłowe rozpoznanie/rozpoznania?
2. Jakie będzie właściwe leczenie i zalecenia dla pacjentki?
3. Za pomocą badań dodatkowych próbowano różnicować biegunkę przewlekłą - jakie choroby wykluczono?
Data podania rozwiązania przez autora: 6 marca 2011 r.
Lek. Marcin Braksator
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
|
Komentarze
Uzupełnić dane z wywiadów od chorej: czy dolegliwości nasilają się w sytuacjach stresowych? czy wypróżnienie przynosi ulgę? czy jak pojawiły się poraz pierwszy bóle brzucha wystąpiły wtedy również jednocześnie zmiany w rytmie wypróżnień lub wyglądu stolca?
2) Unikać stresów, alkoholu, picia kway, spożywania pokarmów wzdymających. Dieta bogatoresztkowa .
Leczenie: simeticon, drotaweryna, loperamid/ difenoksylat z atropiną
3) Wykluczono: PZT, choroby pasożytnicze p.pok., nieswoiste zapalenia jelit, ceialkię, nadczynność tarczycy, cukrzycę (neuropatia autonomiczna), nowotwory p.pok.
2. Duloksetyna lub Renzaprid + prebiotyki z probiotykami
3. Nieswoiste zapalenia jelit (CU, CD) , celiakia, uchyłkowatość jelita grubego, nowotwory jelita grubego, cukrzyca, nadczynność (względnie niedoczynność) tarczycy.
Zbadałbym jeszcze: chromograninę A, VIP, gastrynę w surowicy
2 Dieta bogatoresztkowa unikanie spożywania produktów wzdymających,al koholu, palenia papirosów,stres ów. Aktywność fizyczna. .leczenie: difenoksylat,do raźnie loperamid , simeticon, mebaweryna
3. celiakia, nieswoiste zapalenia jelit,choroby pasożytnicze, cukrzyca,nowotw ory jelita grubego,nadczyn ność tarczycy
Zapytałabym jeszcze o to czy dolegliwości bólowe nasilają się w sytuacjach stresowych? Czy występuje bezsenność? Czy są problemy z utrzymaniem stałej masy ciała?Obserwacja pacjentki pod kątem stanów depresyjnych.
2.dieta w postaci biegunkowej,ubo goresztkowa,uni kanie potraw zawierających dużo węglowodanów oraz pokarmów wzdymających-także unikanie picia kawy
Leczenie Duspatalin,Debr idad,Scopolan,L operamid,ew.psychoterapiai leki przeciwdepresyj ne.
3.wykluczono nowotwory przewodu pokarmowego,nie swoiste zapalenie jeliit,celiakię ,choroby tarczycy i cukrzycę.
2) leczeniem I-rzutu bedzie budesonid(9 mg/d przez 6 tyg.) + loperamid
3)Celiakia , CU, CD, nowotwory jelita grubego, choroby pasożytnicze,
Pozostałe rozpoznania: Przewlekłe zapalenie żołądka, Hipercholestero lemia mieszana, Stłuszczenie wątroby, Guzki krwawnicze.
W diagnostyce różnicowej brano pod uwagę celiakię. Na podstawie ujemnego wyniku badań przeciwciał p/endomyzjalnych oraz wyniku badania hist.-pat. wycinka z dwunastnicy podejrzenie to zostało zweryfikowane negatywnie. Wykluczono równiez nadczynnośc tarczycy, infekcję pasożytniczą przewodu pokarmowego, niewydolnośc zewnątrzwydziel nicza trzustki jako przyczynę biegunki przewlekłej.
Zalecenia dla pacjentki:
1. Stosowanie zasad diety ubogocholestero lowej oraz typowej dla postaci biegunkowej zespołu jelita nadwrażliwego - należy poinformowac pacjentkę jakie produkty spożywcze nasilają/wywołują biegunkę.
2. Przyjmowac następujących preparatów:
- Duspatalin retard 2 x 1 tabl. na stałe
- Rifaxymina 200 mg, 3 x 2 tabl. przez 7 dni
- Preparat probiotyczny 1 x 1 dawka przez 7 dni
- Simwastatyna 20 mg, 1 x 1 tabl. wieczorem do ewentualnej modyfikacji dawki
- nasiadówki z kory dębu i rumianku.
3. Za około 4-6 tygodni należy wykonac kontrolne badanie lipidogramu, transaminaz oraz CK w ramach poradni POZ (statyny w terapii!).
Mikroskopowe zapalenie jelita grubego (MZJG) występuje w dwóch odmianach: jako zapalenie kolagenowe i limfocytowe jelita grubego. Faktycznie w obu przypadkach tego typu zapalenia nie ma żadnych zmian morfologicznych w badaniu endoskopowym jelita grubego. Natomiast żeby można było postawić powyższe rozpoznanie potrzebne jest badanie histopatologicz ne wycinka z jelita grubego, w którym zostanie stwierdzone pogrubienie warstwy kolagenu w blaszce podstawnej nabłonka lub też nacieki limfocytów w śródbłonku wyścielającym jelita. Choroba ta stwarza duże problemy diagnostyczne i jest stosunkowo rzadka (6 przypadków na 100.000 mieszkańców Szwecji; nie posiadamy danych z Polski). MZJG należy sie spodziewać głównie u kobiet po 60 roku życia - w takim przypadku należałoby rozszerzyc diagniostykę o pobranie wycinka w trakcie kolonoskopii i badanie hist.pat.
Ogólnie przedstawiony przypadek był stosunkowo prosty. Mimo to gratuluje osobom które precyzyjnie rozpoznały zespół jelita nadwrażliwego - postać biegunkową i udzieliły właściwych odpowiedzi dotyczacych diagnostyki róznicowej i leczenia IBS."
Pozdrawiam i "do nastepnego przypadku"
Marcin Braksator - Katedra i Klinika Gastroenterolog ii i Hepatologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.