Jeszcze glukoza na czczo.

Myślę, że brakuje w tych zleconych badaniach USG jamy brzusznej i miednicy małej, + USG tarczycy, ALP, GGTP, poziom wapnia całkowitego, badanie ogólne moczu - ze względu na dolegliwości z jakimi zgłosiła się pacjentka powinny być zlecone w pierwszej kolejności z tymi, które już zostały wykonane. Jeśli w ciągu tych 10 dni te badania były zrobione i są dostępne wyniki to poproszę o nie.
Z wywiadu: pod opieką jakich poradni jest na stałe - kardiologiczna, dermatologiczna , jakieś jeszcze? Kiedy ostatnio była u lekarza, czy już wtedy miała takie dolegliwości? Czy miała wcześniej pełną diagnostykę przyczynową lichen planus - czy znana jest prawdopodobna przyczyna, czy określono jako idiopatyczny?
Czy miesiączkuje - jak nie to od kiedy?
Czy w badaniu przedmiotowym stwierdzono tylko to co napisałeś, czy coś jeszcze budzi naszą uwagę? Owłosienie, waga, obrzęki, węzły chłonne, itp?

Pacjentkę uspokajamy jeśli boi się, że to rak [mimo, że go nie wykluczamy], że najbardziej prawdopodobną przyczyną jej dolegliwości jest jawna niedoczynność tarczycy i po unormowaniu poziomu hormonów jej stan powinien się poprawić. Odnośnie morfologii krwi - może ona być wynikiem hipotyreozy i przyjąłbym postawę wyczekiwania, czy po osiągnięciu eutyreozy parametry te się poprawią.
Skierowanie do endokrynologa [chyba, że sami możemy oznaczać parametry "typowo endokrynologicz ne"], gdyż należy podjąć dokładną diagnostykę niedoczynności tarczycy, czyli do tego co mamy i będziemy mieć dodatkowo p/ciała anty-TPO i anty-TG. Jonogram sugeruje możliwe zaburzenia w osi podwzgórze - przysadka - nadnercza, stąd potrzeba oznaczenia ARO, aldosteron na stojąco i leżąco, ACTH i kortyzol we krwi o 9 rano i o 17, wolny kortyzol w moczu. Przynajmniej tyle na początek, może to któryś z APS [1;3].

Nie napisałeś poziomu bilirubiny, to znaczy, że jest w normie? Zażółcenie powłok skórnych jest objawem alarmującym i jeśli nie jest to wynikiem zjadania dużej ilości marchewki [zapytać!;p] to powinniśmy ją skierować do szpitala na dokładniejsze badania. Jeśli jednak się nie godzi, są inne ważne powody dla których tego nie robimy, trzeba przeprowadzić diagnostykę chorób wątroby - HBsAg, HBeAg, anty - HBc, anty-HCV, HCV RNA - lichen planus szczególnie często współwystępuje z HCV. Poziom żelaza w ustroju, ferrytyna, ceruloplazmina, AMA, ANA, p-ANCA, SMA, poziom IgG.

Lichen planus może być predyktorem wielu chorób, o których już pisałem wyzej, m.in. WZW C, autoimmunologic zne choroby tarczycy, wątroby, leki, itp. Może uda się po wykonaniu wyżej wymienionych badań ustalić przyczynę LP.

Oczywiście badania zlecamy sekwencyjnie, tak jak napisałem, żeby nie wydać na raz za dużo pieniędzy. Mimo wszystko do wykonania każdego z tych badań są wskazania.

Tak jak mówiłem, choć może rzeczywiście niejasno to napisałem: przyjmujemy do szpitala [dwa objawy "alarmowe" - zażółcenie powłok skórnych i niezamierzona utrata masy ciała, co przy niedoczynności tarczycy jest dziwne] i wykonujemy te badania, które zleciłem. W szpitalu wyrównujemy gospodarkę jonową [wystarczy ograniczenie podaży potasu + 0,9% NaCl], podajemy euthyrox na początek 25ug/d i zwiększamy co 3-4 tygodnie o 25ug.
W jakiej dawce bierze b-bloker? Kiedy ostatnie zwiększenie dawki? Od kiedy zażółcenie powłok skórnych?

Oczywiście kiedy mówiłem o wypuszczeniu do domu uspokojonej pacjenki, to miałem na myśli obstawienie lekami [euthyrox, zalecenia dietetyczne, kontrola dawkowania b-blokera]. Przyznaję, że nie zauważyłem wcześniej, że schudła, więc zaproponowałem pójście do domu. Wiadomo, że w naszych realiach cała diagnostyka potrwa długo, więc najlepszym rozwiązaniem jest przyjęcie do szpitala. Uspokojenie pacjentki jest naszą powinnością, tak jak wytłumaczenie jej co robimy, dlaczego i co jej dolega [co niestety rzadko jest dopełniane].

Zastanawiam się, co może być przyczyną zażółcenia skóry przy prawidłowym poziomie bilirubiny. Swoją cegiełkę dokłada pewnie niedoczynność tarczycy, ale należy wykluczyć współistniejący niedobór żelaza, wit. B12 i kwasu foliowego. Tak, jak napisał Jarko, TIBC, ferrytyna, żelazo + wit. B12, kw. foliowy i CRP.

Postępujące osłabienie, bóle brzucha, utrata masy ciała, skłonność do hipoglikemii, zaburzenia elektrolitowe wskazują na niedoczynność kory nadnerczy jako przyczynę przynajmniej części objawów. Jednocześnie rozpoznaliśmy wcześniej niedoczynność tarczycy, ale rozpoczęcie leczenie L-tyroksyną przed wykluczeniem niedoczynności kory nadnerczy grozi przełomem nadnerczowym. Chorą należy przyjąć do szpitala, powtórzyć podstawowe badania (morfologia, jonogram, biochemia), zlecić oznaczenie poziomu kortyzolu, ACTH. Należy rozpocząć leczenie hydrokortyzonem iv 100 mg co 6 h, zlecić wlew 0,9% NaCl i 5% glukozy, w tzw. międzyczasie oczekujemy na poprawę stanu chorej i wyniki badań, kontrolujemy RR, tętno, stan ogólny, planujemy rozpoczęcie substytucji hormonów tarczycy (po ustabilizowaniu stanu chorej) :)

Wyszczególnił :)

A i jeszcze odnośnie tych bólów brzucha - RTG w pozycji stojącej jamy brzusznej, zeby nie przegapić niedrożności.