QUIZ: Chory z żółtaczką *rozwiązany*

Piątek, 20 Maj 2011 20:39

Opis przypadku:
42-letni pacjent, przyjęty do kliniki z powodu żółtaczki oraz intensywnego świądu - objawy pojawiły się ok. 2 tygodni przed hospitalizacją.
Od ok. miesiąca dyskomfort w jamie brzusznej po posiłkach, na które pacjent przyjmował L-asparaginian L-ornityny w dawce 150 mg/tabletkę.
Pacjent neguje, jakoby wcześniej chorował przewlekle i leczył się z jakiegoś powodu.

Pytania QUIZowe:
1. O jakie pytania należy uzupełnić wywiad?
2. Jakie należy wykonać badania?
3. W dalszym toku przypadku - jaką diagnozę można postawić? jakie leczenie zaproponować?

Komentarze

#1 Kaamil 2011-05-27 18:14

- czy zauważył zmianę barwy moczu i stolca?
- czy pił/pije alkohol, nadużywa leków w tym OTC?
- czy wyjeżdżał kiedykolwiek/a zwłaszcza ostatnio/ zagranicę?
- gdzie pracuje, mieszka, czy ma kontakt z substancjami potencjalnie toksycznymi?
- czy kiedykolwiek miał rozpoznaną kamicę żółciową?
- czy schudł ostatnio?
- czy zauważył zmianę rytmu wypróżnień?
- stolce tłuszczowe? gorączka? suchość w ustach?
- czy ból brzucha jest tylko po tłustych posiłkach czy w ogóle?
- jaką ma dietę?
- czy zauważył łatwe siniaczenie, krwawienie z nosa, dziąseł, powiększenie obwodu brzucha, zmiany skórne i w owłosieniu?
- czy miał kiedykolwiek przetaczaną krew? poprzednie hospitalizacje?
- czy są odchylenia w badaniu przedmiotowym (w tym per rectum)?

Co do badań dodatkowych:
1. EKG + RR
2. morfologia krwi, INR, glukoza, mocznik, kreatynina, jonogram, CRP, AspAT, AlAT, GGTP, fosfataza zasadowa, amylaza, bilirubina, jony - Na, Ca, K, proteinogram
3. bad. ogólne moczu
4. USG jamy brzusznej

Tyle póki co starczy.
Wszystko wygląda na cholestazę - tylko kwestia znalezienia jej przyczyny.

#2 paulinek7 2011-05-30 19:53

A więc po kolei:
1 pacjent zauważył przejściowa zmianę zabarwienia moczu na ciemniejszą, trwało to 2-3 dni, około tydzień przed przyjęciem, odbarwienie stolca neguje
2. alkohol, leki, wszelkie środki dostępne bez recepty neguje, paracetamolu nie przyjmował
3. nigdzie nie wyjeżdżał
4 nie ma kontaktu z substancjami toksycznymi ani w pracy ani w domu
5. kamicy nigdy nie stwierdzono
6. schudł ok 1kg w ciągu ostatniego miesiąca- głównie przez dyskomfort po posiłkach, utratę apetytu neguje
7. wypróżnienia bez zmian
8. stolce prawidłowe, gorączkę, suchość w ustach neguje,
9. bólu jako tako nie podaje, a niespecyficzne dolegliwości ( "jakby przelewania") podaje po posiłkach, ale nie umie powiedzieć czy po tłuszczowych bardziej
10. nie siniaczy się, nie krwawił, brzuch bez zmian, owłosienie jak dotychczas
11. Nigdy nie był w szpitalu, krwi nie otrzymywał

W badaniu fizykalnym oprócz żółtaczki bez jakichkolwiek odchyleń od normy!

EKG, RR prawidłowe
morfologia bez odchyleń, leukocytozy nie stwierdzono, niedokrwistości również
INR, elektrolity, mocznik, kreatynia, CRP, proteinogram. bad ogólne moczu w normie

bilirubina 3,64mg/dl
FALK 174U/l
GGTP 242U/l
ASPAT307U/l
ALAT 540U/l
glukoza 122mg/dl

amylaza w normie

USG jamy brzusznej:
Wątroba niepowiększona, o ostrych zarysach krawędzi, bez cholestazy i zmian ogniskowych. System żółciowy pole trzustki i śledziona w normie.
Nerki położone typowo , obie bez zastoju i patologicznych odbić.
Płynu międzypętlowo nie widać.Pęcherz moczowy prawidłowy.
Gruczoł krokowy wielkością w normie.

I co dalej?

#3 Kaamil 2011-05-31 18:50

szczepienia p/hbv? przetoczenia krwi? przygodny stosunki seks.?
takie objawy to pierwszy raz w życiu? stresy u ostatnim czasie?

wskażniki cholestazy i próby wątrobowe znamiennie podwyższone, hiperglikemia - różnicowalbym między żóltaczką cholestatyczną (tylko klinika i usg trochę zmieniają obraz) a miąższową.

Zróbmy jeszcze panel serologiczny: anty-HAV,HbSAg, anty-HCV IgM/igG, anty-HIV,
Możnaby też oznaczyć frakcje samej bilirubiny, bo jest wysoka.

#4 deesys 2011-06-02 02:39

Ja bym zrobił biopsje gruboigłową wątroby żeby zobaczyć co tak konkretnie w watrobie sie dzieje ...

#5 paulinek7 2011-06-02 06:48

Szczepiony p/hbv nie był- do teraz nie miał kontaktu ze służbą zdrowia, więc nawet nie wiedział ze trzeba
Jest w stałym związku, przygodne kontakty negował, stresy równiez
Objawy takie po raz pierwszy

w badaniach- HBS Ag ujemny, anty HCV ujemne, anty HIV nie oznaczano- do rozważenia na później

#6 paulinek7 2011-06-02 06:54

bilirubina wysoka, ale zdecydowanie jest to żółtaczka cholestatyczna biorąc pod uwagę pozostałe wyniki badań

co do biopsji- myślę że można spróbować jeszcze pomyśleć nad innymi badaniami laboratoryjnymi i obrazowymi zanim rzucimy się na chorego z igłą;-)

Jakie dalsze propozycje?

#7 magcab 2011-06-02 12:31

Czy pacjent ma dzieci, rodzeństwo? Czy są zdrowe?
Czy jest szczupły? Może asteniczny? Czy raczej słusznej postury ;) ?
Czy miewał problemy jelitowe? Zaparcia?

Zróbmy RTG płuc

#8 paulinek7 2011-06-02 13:33

Pacjent nie ma dzieci, ma siostrę- zdrowa
jest szczupły- budowa jak najbardziej prawidłowa

Zaparcia neguje, problemów z jelitami nie miał

RTG płuc wykonany ambulatoryjnie bz

#9 deesys 2011-06-02 16:37

Chyba nie zrobiliśmy przeciwciał AMA jeszcze oraz poziom ceruroplazminy, elektroforeza białek osocza i pomineliśmy CMV, EBV, poza tym ECPW i/lub TK j brzusznej

#10 emrzed 2011-06-06 19:21

Moją propzycją jest hist-pat (może to rak hepatocelularny )

#11 paulinek7 2011-06-06 21:24

ceruloplazmian ujemna, przeciwciala AMA również, w elektroforezie bez jakichkolwiek odchyleń od normy

#12 Kaamil 2011-06-07 16:31

obraz jako całość wydaje się trochę dziwny - najważniejsze jednostki w sumie wykluczyliśmy (kamica żółciowa, patologie trzustki, ch. Wilsona, WZW, zapalenia dróg żółciowych itd.)
Wygląda wszystko że problem jest w cholestazie wewnatrzwątrobo wej. Tak jak proponowałem wcześniej oznaczyć inne wirusy (w sensie serologii) HIV, CMV, EBV. Zróbmy też dobowy profil glikemii i test doustnego obciążenia glukozą ze względu na wyraźną hiperglikemię na czczo. Trochę to by mogło kierować myślenie w kierunku hemochromatozy, więc suma sumarum wydaje się że wykonanie bipsji wątroby grubą igłą będzie koniecznością.
Dopytałbym jeszcze czy chory czasem oddaje krew? jaki jest jego zawód i co robi na codzień?

#13 paulinek7 2011-06-08 06:39

Obraz faktycznie był dziwny;-) też mieliśmy wiele wątpliwości...
Ale żeby ostatecznie ocenić co się dzieje, zanim podejmiemy próbę biopsji , zgodnie z sugestią deesys wykonaliśmy angio-TK jamy brzusznej- angio- gdyż można było podejrzewać zakrzepicę, aczkolwiek d-dimery były w normie
wyniki:
Ocenę uturdnia słabe wypełnienie kontrastem żoładka i dwunstanicy.Watroba niepowiekszona, drogi żółciowe wewątrzwątrobow e nieco poszerzone.PZW nie wyodrebinia się z otoczenia. Pecherzyk żółciowy bez złogów. Głowa trzuski nieco powiekszona z hypodensyjnym ogniskiem sr. 15mm-do dalszej kontroli Tk,ogon i trzon trzustki w normie. Sledziona,nerki nadnercza bez zmian Tk.W przestrzeni zaotrzewnowej nie widać powiekszonych węzłów chłonnych

co proponujecie dalej celem weryfikacji tego badania?

a OGTT było oczywiście prawidłowe, jak również poziom żelaza- nic chory nam nie chciał ułatwiać;-)

#14 magcab 2011-06-08 11:03

Może zrobimy CA 19-9 następnie EUS z ewentualnym pobraniem biopsji

#15 paulinek7 2011-06-14 13:57

A my po konsultacji z radiologiem wykonaliśmy MRI, oto wynik:

Badanie wykonano w sekwencji SE , TSE, TFE w obrazach T1 i T2 zależnych przed i po podaniu CM.
W badaniu MR wykazano we wnęce wątroby naciek szerzący się wzdłuż lewego i prawego przewodu żółciowego.
W badaniu cholangiografic znym drogi żółciowe wewnatrzwatrobo we poszerzone , z ubytkiem sygnału z okolicy ich połączenia.
PŻW prawidłowej szerokości.Zmian ogniskowych w trzustce nie wykazano.
Dodatkowo w wątrobie widoczny jest w rzucie segmentu 5 obszar nie wzmacniający się po podaniu CM , który najbardziej odpowiada zaburzononej perfuzji

Wn: Obraz MR przemawia za CCC ( guz Klatzkina)

#16 Scurto 2011-06-14 22:24

Czyli mamy Klatskina to teraz TNM zobaczyc czy resekcyjny czy nie, jeżeli nie to spróbowac zdrenowac drogi żólciowe żeby pacjenta od żólcic.

Odśwież komentarze
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.

Zaloguj się aby móc dodać swoją odpowiedź/komentarz.

JComments

Menu główne

Komentarze