|
Wtorek, 24 Maj 2011 09:09 |
|
Opis przypadku:
Do lekarza zgłasza się 62-letni pacjent, skarżący się na trwające od kilku miesięcy uczucie ciągłego osłabienia, męczliwości i senności, któremu towarzyszyły ponadto: ból głowy (opasający całą powierzchnię głowy) nawracająca gorączka (do 39 stopni Celsjusza), znaczna potliwość w okresie nocnym oraz nawracające, męczące krwawienia z nosa (występujące epizodycznie, średnio co 3-4 dni). Pacjent zauważył również, że w okresie ostatnich 2 miesięcy pogorszył mu się nieznacznie słuch i wzrok - ponadto w tym czasie schudł około 10 kg.
Początkowo chory kojarzył swoje objawy z wiekiem, jednak po tak długim okresie czasu zaniepokoił się swoim stanem zdrowia.
Pacjent nie pali papierosów, alkohol pije w ilości 2-3 piw na tydzień, od czasu do czasu również "mocniejsze trunki na imieninach".
Pacjent neguje, jako chorował i leczył się na jakiekolwiek choroby przewlekłe. Wywiad rodzinny bez znaczenia.
W podstawowym badaniu przedmiotowym z nieprawidłowości - powiększenie wątroby w linii środkowoobojczykowej prawej (wątroba wystająca spod łuku żebrowego prawego na około 4-5 cm), powiększone węzły chłonne szyjne, karkowe i pachowe.
Pytania QUIZowe:
1. Uzupełnij wywiad o niezbędne w Twojej opinii pytania
2. Zaproponuj badania diagnostyczne
3. W toku dalszych informacji od pacjenta oraz wyników badań - zaproponuj rozpoznanie i leczenie.
Data podania rozwiązania przez autora: najpóźniej 20. czerwca 2011 r.
|
Komentarze
Jakie leki przyjmuje.
2) USG jamy brzusznej, morfologia z rozmazem, proteinogram, ALT, AST, GGTP, LDH, fosfataza zasadowa, bilirubina, glukoza, lipidogram, elektrolity, T3, TSH, OB, CRP, badanie okulistyczne,PT , APTT,
2) Morfologia krwi z rozmazem, biopsja szpiku
3) chłoniak lub białaczka
@Guska27:
- ból głowy był stały, nie towarzyszył konkretnym czynnościom; występuje bardzo często (nieomal stale) i bardzo długo się utrzymuje (jw.)
- pacjent nie miał wykonywanego w ostatnim czasie żadnego zabiegu, był szczepiony w przyszłości na WZW B po tym, jak jedna z jego przygodnych pacjentek seksualnych powiedziała, że ma "syfa w wątrobie" (nigdy nie poddał się dokładnej diagnostyce i nie wie dokładnie, co to było).
- pacjent poza powyższym prawdopodobnie nie miał żadnych kontaktów z chorobami zakaźnymi
- pacjent neguje, jako chorował i leczył się na jakiekolwiek choroby przewlekłe
- z podanych badań nieprawidłowośc i: leukopenia, małopłytkowość, erytrocyty zrulonizowane, zwiększone stężenie beta-2-globulin, znaczny wzrost OB, zwiększona lepkość krwi
@ergocogito:
- infekcje u pacjenta zdarzają się "jak u każdego normalnego człowieka, jak to czasami grypy"
- węzły chłonne nie są bolesne
- w badaniu szpiku (biopsja aspiracyjna) - zmniejszona komórkowość szpiku
2) Jakie są wspomniane wyżej wyniki badan: proteinogram, ALT, AST, GGTP, LDH, fosfataza zasadowa, bilirubina? Czy jest coś wnoszącego w USG jamy brzusznej?
Proponuję wykonanie badań: Ig anty HIV1, HIV2, HCV W kierunku chorób układowych tk. łącznej: ANA, ANCA
RTG płuc, ewentualnie próba tuberkulinowa
3) Podejrzewam HIV, Pozapalną marskość wątroby ( może Ca wątrobowokomórk owy) lub chorobę ukł. tk. łącznej. Nie wykluczam chorób tropikalnych - np. malaria i infekcyjnych - gruźlica
Jeśli enzymy wątrobowe nie w normie - TK j. brzusznej i biopsje gruboigłową wątroby, ...
2) stężenie białka M w surowicy, stęż IgM w surowicy, białko Bence Jonesa w moczu
3) Makroglobulinem ia Waldenströma ?
Coś więcej o gorączce - jak często nawraca, w jakich porach dnia, jak szybko narasta i ustępuje, czy pacjent zbija ją jakimiś lekami?
1. Czy pacjent odczuwa nasilony świąd podczas kąpieli?
2. Czy pacjent mial robioną kiedykolwiek gastroskopie?
3. Czy pacjent by narażony na: benzen, toluen, pestycydy farby do wlosów, metale cięzkie, promieniowanie jonizujące?
4.Czy pacjent ma bolesne wzwody?
Badania dodatkowe:
1. badanie dna oka w celu stwierdzenia poszerzonych naczyń.
2. Trepanobipsja szpiku
3. Poziom EPO w surowicy.
4. Poziom żelaza w surowicy.
Podejrzewam czerwienicę prawdziwą ewentualnie zespó mielodysplastyc zny wyindukowany przez czerwienicę.
Ze względu na to, przedłużam czas rozwiązania przypadku do 20 czerwca br.
@Magcab
- w ostatnim czasie pacjent nie podróżował do żadnych krajów tropikalnych
- brak zmian na skórze
- pacjent odczuwa ból, ale raczej utożsamia go z kościami, niż z mięśniami i stawami
- z nieprawidłowośc i w zastosowanych badaniach: zwiększone stężenie beta-2-globulin, białko M w elektroforezie surowicy (migruje do globulin gamma), stężenie IgM powyżej wartości referencyjnych (7 g/dl), obecne przeciwciała antyHCV
@deesys
- z nieprawidłowośc i w zastosowanych badaniach: poziom hemoglobiny obniżony (w poprzednim badaniu był blisko dolnej granicy normy)
@kasiul
- nie, nie występują w chwili obecnej wybroczyny na skórze
- jw. stężenie białka M w surowicy podwyższone (7 g/dl), białko Bence-Jonesa w moczu obecne
@Zunia
- objawy oponowe ujemne
- goraczka jest bardzo "kapryśna", pacjent określa że nawroty zdarzają się co kilka dni, o bardzo nieregularnych porach (czasem z samego rana, czasem wieczorem), ustępuje z reguły tego samego dnia lub dnia następnego. Początkowo pacjent starał się ją zbijać preparatami paracetamolu, ostatecznie jednak zaprzestał tej metody.
@Scurto
- nie, pacjent nie odczuwa świądu podczas kąpieli
- nie, pacjent nie miał robionej nigdy gastroskopii
- pacjent nie kojarzy żadnej z wymienionych substancji - jak wspomina, kiedyś idąc na zabawę na której miała być jego bliska znajoma, dla "frajdy" pofarbował sobie włosy na fioletowo, nic ponadto.
- pacjent neguje, jakoby miał bolesne wzwody
- w zaproponowanych badaniach z nieprawidłowośc i: w badaniu dna oka poszerzenie żył siatkówki; w trepanobiopsji szpiku zwiększona komórkowość z nasilonym naciekiem komórek limfoidalnych i plazmatycznych, podwyższony jest również odsetek mastocytów i bazofilów
Celowo chwilowo nie piszę odpowiedzi odnośnie diagnozy (prawidłowe rozpoznanie najpóźniej podam w dniu 20 czerwca) - jak teraz wyglądają Wasze pomysły? Czekam na pełne odpowiedzi - propozycję diagnozy oraz leczenia.
Leczenie: Początkowo chemioterapia CTD ( cyklofosfamid 400mg / m2 1x/d p.o. w 1 , 8 , 15 , 22 dzien+ Talidomid 50mg/d p.o początkowo zwiękaszając dawki co 2 tyg do 200 mg/d + deksometazon 40 mg/d p.o. rano w 1-4 dniu i 8 - 15 dniu) stosujemy 3 -4 cykle chemio
Nastepnie jako ze pacjent przed 65 r.ż możemy zakfalifikowac do auto transplantacji z komórek macierzystych krwi obwodowej. Po ich pobraniu po cyklach chemioterapii należy stosowac Melfalan az do przeszczepu.
Dziękuję wszystkim za udział w rozwiązywaniu tego przypadku i zapraszam do następnych :)
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.