QUIZ: Uciążliwy ból głowy *rozwiązany*

Piątek, 30 Wrzesień 2011 19:45

Opis przypadku:
Do lekarza POZ zgłasza się 39-letnia kobieta, skarżąca się na męczący, uciążliwy i dość stały ból głowy, który zaczął występować około czterech miesięcy temu. Ból wg pacjentki "nie ma konkretnej lokalizacji i dotyczy całej głowy".
Bólowi towarzyszy uczucie ogólnego osłabienia i spowolnienia, co jakiś czas po większym posiłku pacjentkę męczą również wymioty.
Pacjentka neguje, jakoby chorowała bądź leczyła się na jakiekolwiek pozostałe choroby przewlekłe.

Pytania QUIZowe:
1) Przeprowadź wywiad z pacjentką
2) Zaproponuj badania w celu diagnostyki
3) W toku dalszych informacji i wyników badań - postaw diagnozę i zaproponuj leczenie

Data podania rozwiązania przez autora: najpóźniej do 28 października 2011 r.

Komentarze

#1 durchli 2011-10-02 17:08

Zestaw objawów: ból głowy plus wymioty który nie jest proscesm ostrym przywodzi od razu na myśl proces rozrostowy. Objawy te są wynikiem wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego . Moznaby wykonać wiele badań ale w praktyce zaczęłabym od razu od badań obrazowych TK/MR.

#2 Szymon Suwała 2011-10-02 17:17

Żadnych badań przed TK głowy? I żadnych dodatkowych informacji od pacjentki?
No dobra - niech i tak będzie.
Wynik badania TK głowy bez zmian.

#3 durchli 2011-10-02 18:15

Pierwszym krokiem jest wykluczenie nowotworu. Nie wiem czym się oburzać kiedy na oddział trafiają ludzie z wyłącznie takimi objawami po pełnej diagnostyce m.in gastroenterolog icznej ( wymioty ) ze zmianą która, gdyby ktoś zrobił wcześniej TK byłaby jeszcze operacyjna. Więc spokojnie :) teraz możemy mysleć i kombinować dalej.
Zakładam że te objawy które podałeś to pełen obraz choroby i innych nie ma?
Wywiad: jakie przyjmuje leki, gdzie pracuje i czy jest narażona na jakieś toksyny, czy po zwymiotowaniu odczuwa ulgę, nałogi, choroby zębów, choroby zatok, zmiany w obrębie tętnicy skroniowej
Badania: morfologia, CRP, OB, konsultacja okulistyczna

#4 Szymon Suwała 2011-10-02 19:01

Tylko że tutaj pacjentka przyszła do przychodni ;) wcześniej nie była diagnozowana z tego powodu, stąd wybór TK głowy jako pierwszego badania był dla mnie nieco zaskakujący ;)

A teraz do meritum:

Wywiad:
- pacjentka neguje, jakoby przyjmowała jakiekolwiek leki
- pracuje jako sekretarka w szkole języka obcego, prawdopodobnie nie jest narażona na toksyny
- po zwymiotowaniu przez chwilę odczuwa ulgę
- neguje, jakoby była uzależniona od jakichkolwiek innych używek niż kawa (3 filiżanki dziennie)
- o chorobach zębów i zatok pacjentka nic nie wie

Badania:
- w morfologii krwi obwodowej brak nieprawidłowośc i
- CRP i OB prawidłowe
- konsultacja okulistyczna nie wykazała żadnych nieprawidłowośc i

#5 durchli 2011-10-02 20:46

Zróbmy elektrolity, AST, ALT, TSH ( fT3 i fT4 nie moe bo to POZ tak? ;) ), glukoza.

#6 aga2529 2011-10-02 21:11

Moim zdaniem powinniśmy wykonać MRI głowy w celu wykluczenia zmian , można również podejrzewać migrenę, ponieważ jej też towarzyszą czasami wymioty - konsultacja neurologiczna, w ramach rozszerzenia diagnostyki zaproponowałaby m wykonanie GF żeby ocenić górny odcinek p.pok.

#7 durchli 2011-10-02 21:17

Badania obrazowe już były - są bez zmian. Migrena to napadowy i jednostronny. Ta pacjentka ma stały ból obejmujący całą głowę. Ponadto wiek w jakim ból wystąpił wskazuje raczej na ból objawowy a nie pierwotny.

#8 Szymon Suwała 2011-10-02 22:20

@Durchli:
- w badaniach elektrolitów: hiponatremia
- AST i ALT prawidłowe
- TSH prawidłowe (a co tam, machnijmy też i te fT3 i fT4 - prawidłowe)
- glukoza w normie

@Aga2529
- tak jak Durchli wspominał, było wykonywane już TK głowy - czy jest konieczne MRI?
- gastrofiberosko pia nie wykazała nieprawidłowośc i

#9 aga2529 2011-10-03 10:20

Hiponatremia może być przyczyną nudności i bólów głowy, więc powinniśmy uzupełnić poziom sodu we krwi.

#10 Szymon Suwała 2011-10-03 10:39

W jaki sposób uzupełniamy poziom sodu?
Czyli przyczyną powyższego stanu jest hiponatremia?

#11 aga2529 2011-10-03 13:55

Podajemy kroplówkę 500ml 0,9%NaCl z 1-2 ampułkami sodu w zależności od stopnia hiponatremii we wolnym wlewie - 24h, hipowolemia może dawać objawy mdłości i bólów głowy, co do badania MRi jest ono dokładniejsze od badania TK zwłaszcza jeśli wykonamy je z kontrastem.

#12 tequila6 2011-10-03 20:34

Szymonie, czy mógłbyś opisać jak wygląda pacjentka?
czy są jakieś odchylenie w badaniu przedmiotowym? ciśnienie, tętno itp., a w w badaniu neurologicznym?
czy to spowolnienie, o którym mówi jest zauważalne czy to jej subiektywne odczucie?
czy pacjentka w ostatnim czasie schudła, nie ma apetytu lub na apetyt na określone potrawy?
czy oprócz wymiotów pojawiają się biegunki? zaburzenia oddawania moczu?
czy widoczne są jakieś zmiany skórne?

#13 Szymon Suwała 2011-10-06 00:49

Już odpowiadam:

@aga2529
- wykonane badanie MRI nie wykazało żadnych nieprawidłowośc i
- podaliśmy pacjentkę kroplówkę - bardzo powoli, ale sód się normalizował; pacjentka poczuła się lepiej, jednak kilka godzin później znów zaczęła skarżyć się na ból głowy, wymiotowała, badanie elektrolitów ponownie wykazało hiponatremię

@tequila6
- żadnych odchyleń w badaniu przedmiotowym nie stwierdza się
- spowolnienie jest subiektywnym odczuciem pacjentki, jednak daje się zauważyć, że pacjentka podejmuje wolniej decyzje i jest autentycznie nieco wolniejsza pod względem ruchowym
- pacjentka stwierdza, że w ostatnich 3 miesiącach schudła 5 kg, nie ma apetytu na żadne konkretne potrawy
- biegunek i zaburzenia oddawania moczu pacjentka neguje
- nie są widoczne żadne zmiany skórne

#14 durchli 2011-10-07 07:49

Oznaczmy stężenie ADH w osoczu oraz osmololność moczu i osocza.

#15 deesys 2011-10-08 20:08

klirens kreatyniny, azot mocznikowy we krwii, usg brzucha

#16 Szymon Suwała 2011-10-10 21:52

@durchli:
- zwiększone stężenie ADH w osoczu
- hipoosmolarność moczu i osocza

@deesys:
- klirens kreatyniny prawidłowy
- azot mocznikowy we krwi prawidłowi
- USG brzucha bez zmian

#17 durchli 2011-10-11 08:17

Gdyby nie zwiększona osmolalność moczu można by mysleć o zespole nieprawidłowego wydzielania ADH -
SIADH i szukać przyczyn. Oznaczmy jeszcze stęż kortyzolu w godz rannych

#18 goska9876 2011-10-11 18:43

Czy w przeszłości występowału bóle głowy?
czy pacjentka pamięta dokładnie date wystąpienia bólu po raz pierwszy?
Czy ból miał charakter narastający, jeżeli tak jak szybko narastał?
Czy istnieją czynniki powodujące zaostrzenie lub złagodzenie objawów?

#19 Szymon Suwała 2011-10-11 20:09

@durchli:
- stężenie kortyzolu w normie

@goska9876:
- nie, pacjentka wcześniej nie miewała bólów głowy
- pacjentka pamięta jedynie, że ma to miejsce od około 4 miesięcy
- ból ma w opinii pacjentki dość stały charakter
- nie, pacjentka nie zauważyła, by cokolwiek konkretnego zaostrzało lub łagodziło objawy

Jako swoistego rodzaju podpowiedź powiem jedynie, że przypadek ten jest autentyczny i męczył baardzo długo lekarzy pewnej przychodni, ze względu na 2 dość nietypowe dla faktycznej diagnozy rzeczy.

#20 joker508 2011-10-15 14:46

Może to jednak jest zespół Schwartza-Barttera ? Zróbmy TK klatki piersiowej.

#21 zbychu1993 2011-10-17 18:32

a są jakieś zmiany skórne ?

#22 Szymon Suwała 2011-10-19 19:34

@joker508:
- TK klatki piersiowej czyste

@zbychu1993:
- nie, żadnych wykwitów skórnych nie zauważono

#23 waszka 2011-10-19 21:42

- kiedy była ostatnia miesiączka? czy miesiączkuje regularnie?(wtórną niedoczynność przysadki)
- czy jest w ciąży? (przewodnienie)
-czy jest na diecie? (niedostateczna podaż sodu)
- ile pije płynów dziennie? (polidypsja)

#24 Szymon Suwała 2011-10-20 10:11

@waszka:
- ostatnia miesiączka 3 tygodnie temu, pacjentka miesiączkuje regularnie
- pacjentka w chwili obecnej nie jest aktywna seksualnie
- pacjentka neguje, jakoby była w ostatnim czasie na diecie
- pacjentka pije codziennie około 3-3,5 litrów płynów

Podpowiedź: jeden z mankamentów tego przypadku, który spowodował, że diagnostyka ciągnęła się bardzo długo, był błąd w jednym z badań, popełniony w jednej z pracowni diagnostycznych - sprawa rozwiązała się w pewnym stopniu wtedy, kiedy zniecierpliwion a pacjentka zgłosiła się do innego lekarza w innej przychodni i ponownie przeszła część badań, jedno z nich miało ewidentnie inny wynik.

#25 waszka 2011-10-20 14:04

w takim razie powtarzamy osmolarność moczu

#26 focussia 2011-10-20 14:18

Wariant 1: Pomylonym elementem jest... hipoosmolalność moczu. Jeżeli mocz ma większą osmolalność, osocze jest hipoosmolalne, ADH podwyższone a dodatkowo hiponatremia to mamy zespół SIADH- ale to jest zbyt proste ;) więc wybieramy bramkę nr : Błędny jest inny wynik, więc może sprawdzić RR( bo chyba nikt jej go jeszcze nie zmierzył) i wydalanie Na z moczem.

#27 Szymon Suwała 2011-10-20 16:58

Powtarzamy osmolarność moczu - i bingo, faktycznie tutaj mamy zupełnie inny wynik - tym razem hiperosmolarnoś ć moczu.

RR jest prawidłowe, wydalanie Na z moczem zaś podwyższone.

#28 focussia 2011-10-20 17:28

Czyli jednak wariant pierwszy jest prawidłowy. Diagnoza brzmi SIADH.

#29 Szymon Suwała 2011-10-20 23:47

Ok, mamy SIADH - ale co dalej robimy w takim razie z pacjentką?

#30 focussia 2011-10-21 17:00

Pasowałoby znaleźć źródło wydzielania ADH :) Ewentualnie darować sobie i leczyć: podawać hipertoniczne r-ry NaCl i ograniczać płyny. Tylko, że to może niewiele dać. Ale, że TK klp czyste, to raczej nie podejrzewamy nowotworu płuc. A może by tak TK jamy brzusznej. Odesłałabym jeszcze na konsultację psychiatryczną.

#31 Szymon Suwała 2011-10-22 10:27

Owszem, czyste TK klp pokazuje, że nowotworu płuc raczej nie ma ;)
W TK brzucha widzimy zaś guzkową zmianę o wielkości 4x7 mm w obrębie trzustki.
Konsultacja psychiatryczna - pacjentka zadaje bezpośrednie pytanie "dlaczego wysyłacie mnie do psychiatry?"

#32 Szymon Suwała 2011-10-29 10:00

Rozwiązanie :)

Tak jak już słusznie zauważyliście, mamy do czynienia z zespołem nieadekwatnego wydzielania wazopresyny, czyli SIADH. Najprawdopodobn iejszym miejscem ektopowego wydzielania wazopresyny są oczywiście płuca, ale tutaj TK klatki piersiowej niczego nie wykazało - lekarze podjęli się dalszych poszukiwań i w końcu znaleźli, jak już wspominałem w TK brzucha niewielką zmianę w obrębie trzustki, która została wycięta chirurgicznie - pacjentka w chwili obecnej czuje się dobrze, jest pod dalszą opieką lekarza rodzinnego, endokrynologa i onkologa.

Dziękuję wszystkim za udział i zachęcam do rozwiązywania kolejnych przypadków :)

Odśwież komentarze
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.

Zaloguj się aby móc dodać swoją odpowiedź/komentarz.

JComments

Menu główne

Komentarze