|
Opis przypadku:
66-letni mężczyzna wzywa lekarza z powodu bólów brzucha, ogólnego osłabienia, nudności i wymiotów. Wymioty pojawiły się dwa dni wcześniej, pacjent początkowo wziął je za zatrucie pokarmowe, jednak kiedy nie ustępowały zadzwonił po lekarza. Bóle brzucha pojawiały się już wcześniej - trzy miesiące wcześniej rozpoznano wrzód dwunastnicy, pacjent był leczony farmakologicznie wg schematu. Miesiąc po zakończeniu leczenia bóle nawróciły, występowały sporadycznie, nie były związane z posiłkiem. Ponadto pacjent podaje okresowe bóle kręgosłupa oraz sporadyczne bóle głowy.
Pacjent choruje od 5 lat na nadciśnienie tętnicze, w ciągu ostatnich kilku miesięcy trudno było je kontrolować, pacjent wymagał zwiększenia dawki leków. W wywiadzie również choroba niedokrwienna serca, stan po zawale serca, kamica dróg moczowych.
Pacjent senny, kontakt z pacjentem utrudniony. W badaniu przedmiotowym tachykardia ok. 100/min, czynność serca niemiarowa, BP 120/75, temperatura ciała 36,8C, skóra sucha, zwiotczała. Brzuch miękki, bolesność uciskowa nadbrzusza, wątroba i śledziona pod łukiem żebrowym.
Pacjent przyjmuje preparaty omeprazolu, ASA (w dawce 75 mg/tabletkę), perindoprilu, symwastatyny, bisoprololu, trimetazydyny i werapamilu - uczuleń na leki nie podaje
Wyniki posiadanych badań dodatkowych:
- wynik gastroskopii z rozpoznaniem wrzodu dwunastnicy
- morfologia krwi obwodowej (z okresu rozpoznania wrzodów przez lekarza rodzinnego): RBC 3,7mln/dll; Hgb 12g/dl; Hct 37%; LEU 9 tys/dl; PLT 250tys/dl
Pytania QUIZowe:
1. Czy pacjent wymaga hospitalizacji, czy może wystarczy postępowanie doraźne?
2. Czy należałoby wykonywać jeszcze jakieś badania? Jeśli tak - jakie?
3. Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna objawów?
4. Jak należy leczyć chorego?
Data podania rozwiązania przez autora: 15.11.2011
|
z interny 
Komentarze
2. przede wszystkim zebrać dobrze wywiady, co będzie pewnie trudne w tym stanie, ale można posilić się rodziną, posiadaną dokumentacją medyczną.
- czy ból brzucha nawracał? czy gdzieś promieniował? czy nasilał się podczas głodzenia, na czczo? czy nie pozwalał spać w nocy? czy wywoływał objawy wegetatywne?
- jak dawno przed obecnym przyjęciem była gastroskopia, czy pobrania wycinki na hist-pat z dna wrzodu? test na H.pylori? eradykacja?
- jaka jest dawka omeprazolu dobowa? czy na nią dobrze reagował? czy bóle brzucha zmniejszyły się?
- utrata masy ciała ostatnio?
- gorączka? stany podgorączkowe?
- inne dolegliwości ze strony p.pok - biegunki (charakter, ile, patologiczne domieszki), wymioty (jaką treścią, o jakim charakterze, jak często), zgaga, zaparcia, zatrzymanie gazów?
- objawy skórne? napadowe zaczerwienienia twarzy, szyi (flush)?
- kiedy ta kamica moczowa? ile była ataków kolki nerkowej, czy to leczył jakoś?
- zaburzenia psychiatryczne - obniżony / wzmożony nastrój, objawy psychotyczne?
- poliuria / nykturia/ hematuria?
- obrzęki?
- bóle pleców - gdzie dokładnie, jak dawno, czy występują w nocy, stale, czy reagują na leki, czy nasilają się podczas chodzenia, czy dt. tylko kręgosłupa czy też innych stawów?
- czy odczuwał kołatania serca?
- co to znaczy ze pogorszyła się kontrola RR w ostatnim czasie?
- wywiady rodzinne?
badania dodatkowe:
na izbie przyjęć"
- EKG + RR - wykluczyć zawał, niedokrwienie, poważne zaburzenia rytmu
- bad. krwi / morfologia + rozmaz, CRP, OB, mocznik, kreatynina, GFR, sód, potas, wapń, glukoza, AspAT, AlAT, GGTP, amylaza w surowicy i moczu, lipaza, D-dimery, troponiny, CK-MB)
- bad. ogólne moczu
- USG j. brzusznej po uprzednim podaniu kroplówki iv (np. 500 - 1000 ml PWE) + Pyralgina iv + Drotaweryna /No-spa/ iv + Hydroksyzyna po/iv + Lanzoprazol / Ranitydyna iv
- RTG j. brzusznej na stojąco
- RTG klp p-a /rutynowo/
Tyle starczy. Dalsza - b. specjalistyczna diagnostyka w oddziale zależnie od wyników.
3. proponowane rozpoznanie wstępne:
Silne bóle w nadbrzuszu i wymioty do diagnostyki u osoby z ChNS, po przebytym MI przed laty, NT źle kontrolowanym w ostatnim czasie, z kamicą moczową i chorobą wrzodową dwunastnicy rozpoznaną podczas gastroskopii.
Różnicowanie:
- guz neuroendokrynny (carcinoid >> gastrinoma, guzy o mieszanym profilu hormonalnym)
- hiperkalcemia (nadczynność przytarczyc >> hiperkalcemia nowotworowa - osteolityczne meta do kości kręgosłupa - bóle w wywiadach) -> MEN1?
Mniej prawdopodobne:
- OZT
- ca trzustki
- OZW (ściana dolna)
- zaostrzenia choroby wrzodowej / idiosynkrazja
Podejrzewam krwawienie z p.pok/perforacja wrzodu -> hipotonia (tak też piszę na skierowaniu). Dlaczego niedokrwistość nie wzbudziła podejrzeń lekarza POZ? Ciekawe czy ma też dużą krwinkę?
Niemiarowa czynność serca - dziwne. To będzie trzeba wyjaśnić. Ale kto mu dał bisoprolol i werapamil naraz? Może wobec choroby wrzodowej lepiej będzie zastosować klopidogrel zamiast ASA?
Badanie per rectum + sonda do żołądka. Osłuchuję płuca i serce. Osłuchuję brzuch. Mierzę nawrót kapilarny, saturację.
Doraźnie 1 amp Nexium i 1000 ml 0,9% NaCl iv.
Badania dodatkowe
EKG, USG j. brzusznej + RTG przeglądowe j. brzusznej
morfologia, glukoza, Na, K, mocznik, kreatynina, ALAT, ASPAT, GGTP, amylaza we krwi i moczu, CRP, D-dimery, PT + INR, Troponina, grupa krwi, cewnik do pęcherza i badanie ogólne moczu.
Czekamy na wyniki i obserwujemy.
Ból brzucha dokuczał choremu od kilku tygodni, nawracał, lecz nigdy nie był tak silny i nie było wymiotów, ból nigdzie nie promieniował, nie budził w nocy. Pacjent prawie nie jadł, nie miał apetytu- więc trudno skojarzyć nasilenie bólu z posiłkiem.
Gastroskopia przeprowadzona 3 miesiące temu, his-pat: Ulcus pepticum duodeni , duodenitis chronica activa; test ureazowy na H.pylori ?dodatni, zastosowano eradykację- omeprazol, amoksycylina, metronidazol przez 14 dni.
Zażywał omeprazol 20mg 1xdziennie, ból zmniejszał się ale nie zanikał.
Chory schudł przez ostatnie kilka tygodni, jednak rodzina nie potrafi określić ile dokładnie. Skarżył się na zaparcia. Nie gorączkował. Nie było wymiotów, biegunek, zgagi, zatrzymania wiatrów. Nie zauważono żadnych zmian skórnych.
Kamica moczowa- pojedynczy atak kolki kilka miesięcy temu. Pacjent był leczony na SOR lekami rozkurczowymi i przeciwbólowymi .
Nic nie wiadomo o ilości moczu i częstotliwości jego oddawania przez pacjenta. Nie zauważono obrzęków.
Bóle pleców- w odcinku lędźwiowym, występują od kilku lat, sporadycznie, pacjent nie przyjmuje leków przeciwbólowych ze względu na bóle brzucha i chorobę wrzodową w wywiadzie.
Z zapisków chorego wynika, że ciśnienie w ostatnich tygodniach było wyższe niż zwykle (ok 150/90) mimo regularnego stosowania leków. Nie skarżył się na kołatania serca.
Rodzina zauważyła zmianę nastroju chorego, bywał przygnębiony, zmęczony.
Matka chorego zmarła na gruźlicę, ojciec zmarł na zawał serca.
Uzupełnione badanie: osłuchowo na płucami szmer pęcherzykowy prawidłowy, serce- tony serca czyste, dźwięczne; brzuch- perystaltyka obecna. Nawrót kapilarny 2 s , saturacja 98%
Po założeniu sondy- w sondzie treść płynna, wodnista, bez domieszki krwi.
W badaniu per rectum brązowy stolec na palcu, ściany odbytnicy gładkie, guzki krwawnicze odbytu- chowają się po wprowadzeniu do odbytu.
EKG: Rytm zatokowy niemiarowy z częstością 60-100/min, blok A-V II stopnia, zespoły QS w V1 V2 V3 , skrócony odstęp QT, poszerzone załamki T.
USG j brzusznej: dwa drobne ogniska hiperechogenicz ne w środkowym kielichu nerki prawej, poza tym obraz trudny do oceny, pętle jelit wypełnione gazem,
RTG przeglądowe j brzusznej: rozdęte pętle jelitowe
RTG kl piersiowej: sylwetka serca nieznacznie powiększona w wymiarze poprzecznym, płuca bz
bad. Krwi:
morfologia RBC 4,5mln/ul, Hgb 17g/dl, Hct 53%, MCV 82fl, LEU 8tys/ul, PLT 245tys/dl
+ rozmaz: NEU 60%, LIMF 30%, MON 5%, EOS 4%, BAS 1%
CRP 150mg/l, OB 80/h,
mocznik 30mg/dl, kreatynina 1,2mg/dl, GFR-norma,
Na 138mmol/l, potas 4mmol/l, wapń 20mg/dl , glukoza 80mg/dl,
AspAT 38 IU/l, AlAT 30 IU/l, GGTP 30 IU/l,
amylaza w surowicy i moczu- norma, lipaza-norma,
D-dimery 800ug/l
W zależności od wyników tych badań: przy wyniku pozytywnym-leczenie swoiste, przy negatywnym zastanawiamy się nad kolejnymi badaniami obrazowymi, bo podejrzewamy nowotwór. TK, MR, Scyntygrafia?
USG tarczycy+przyta rczyc.
Oznaczyć PTH we krwi, 5-HIAA w moczu -jeśli miałby to być rakowiak-GEP NET, ewentualnie pierwotna nadczynność przytarczyc - wtedy przy braku guza w przytarczycach szukamy dalej innego nowotworu-ze wzgledu na CRP.
Kiedy ostatnio oddawał stolec? Czy te zaparcia są sporadychne, czy oddaje "nitkowaty" stolec? Nigdy nie pojawiała się krew w stolcu?
INR+APTT, jeszcze raz D-dimery, ocenić żyły kończyn dolnych. Wynik D-dimerów niejednoznaczny , żeby podejrzewać jakieś wielkie patologie, ale przy nieprawidłowych wynikach kolejnych badań mozna sie pokusic o TK z kontrastem, lub spiralną TK klatki piersiowej w celu wykluczenia zatorowości płucnej.
Czy zauważył aby na ciele pojawiały się jakieś "dziwne" zmiany skórne? Rumień wędrujący, zmiany rumieniowe stałe, przemijające zmiany koloru skóry- zaczerwienienie , zblednięcie?
Kosultacja kardiologiczna i urologiczna. Kardiologicznie - ocena czy blok AV jest nowym symptomem, czy już był po zawale. Reszta zmian w EKG charakterystycz na dla zmian pozawałowych i hiperkalcemii. Urolog ocenia UKMy, prostatę i kwalifikuje ewentualnie do zabiegów usunięcia kamieni-jeśli to są kamienie?
Gęstość względna moczu obniżona? Przed podaniem płynów infuzyjnych? Jeśli pacjent jest odwodniony i ma obniżoną gęstość względną moczu, to zaczynamy też diagnostykę w tym kierunku. BTW powtórzyć badanie ogólne moczu.
Po ustabilizowaniu stanu pacjenta zaczynamy diagnostykę. Bez tego ma duże szanse nie dożyć terminu TK.
TK z kontrastem j. brzusznej będzie tutaj badaniem diagnostycznym z wyboru - oczywiście po uprzednim przygotowaniu.
USG tarczycy
Oznaczenie PTH, magnezu, TSH, markery nowotworowe Ca 125, CEA, Ca 19-9, tyreoglobulina, kalcytonina.
Kontrola Ca2+ i Ca całkowitego, Na, K, Mg, kreatyniny codziennie.
Inne zmiany typowe dla hiperkalcemii, która tu od początku wydawała się b. prawdopodobna.
Chorego przyjmujemy na internę, oznaczamy PTH, fosfatazę zasadową, magnez, fosforany. Monitorujemy funkcje życiowe, cewnik do pęcherza itd.
Ze względu na zaburzenia świadomości można rozpoznać zagrażający przełom hyperkalcemiczn y - 0,9% NaCl iv + furosemid iv w pompie + KCl iv -> monitorować elektrolity, ciśnienie, zapis EKG. Dodatkowo stymulacja zewnętrzna serca jeśli to Mobitz II + leki jak w OZW jeśli potwierdzimy, już teraz dałbym Clexane sc ze względu na obciążenie i unieruchomienie .
Po ustabilizowaniu chorego szukamy źródła choroby - USG szyi-> TK szyi z kontrastem, TK z kontrastem j.brzusznej / kolonoskopia ew. potem.
Zastanawiające jest jeszcze to wysokie CRP przy normalnej leukocytozie + trochę podniesione D-dimery (neo? stan zapalny b. przewlekły?)-> wcale bym meta do kości nie wykluczał, ale wpierw badanie dodatkowe i stabilizacja stanu ogólnego i wykluczenie głównych podejrzeń.
blok a-v II stopnia typ II-Mobitza, stosunek P do QRS 4:3
żyły kończyn dolnych na visus bz,
D-dimery powtórzone: 700ug/l
INR, APTT norma
w poprzednim EKG sprzed 3miesięcy: rytm zatokowy miarowy 76/min, zespoły QS w V1-V3, płaskie załamki T,
5-HIAA w moczu -norma
fosforany, magnez, TSH, Ca 125, CEA, Ca 19-9, tyreoglobulina, kalcytonina -norma
fosfataza zasadowa 600 IU/l(N
TK jamy brzusznej z kontrastem- w dolnym biegunie prawej nerki ognisko hiperdensyjne średnicy 10mm, patologiczne masy w przestrzeni zaotrzewnowej najprawdopodobn iej odpowiadające powiększonym węzłom chłonnym,
Prosiłbym też o oznaczenie białka całkowitego we krwi i proteinogramu.
Konieczna jest biopsja szpiku (chłoniak/białaczka) oraz biopsja powiększonych węzłów chłonnych.
oczywiście ze względu na krew w stolcu naszemu pacjentowi należy się kolonoskopia (raczej pro forma).
- pacjent z zagrażającym przełomem hyperkalcemiczn ym z blokiem p-k Mobitz II,, z NT źle kontrolowanym, CHNS, po przebytym zawale ściany przedniej (blizna w EKG), z chorobą wrzodową XII-cy w wywiadach. Z badań dodatkowych istotne odchylenia: znacznie podwyższone OB i CRP, nieznacznie podwyższone D-dimery, pakiety powiększonych węzłów chłonnych przestrzeni poza otrzewnowej, Wszystko pasuje do nowotworu jak najbardziej tylko kwestia co i gdzie. Podstawowe guzy neuroendokrynne znaleźlibyśmy w TK. Mogą być w p.pok. oczywiście dlatego kolonoskopia i powtórna gastroskopia będą konieczne. Powiększone węzły chłonne -> być może chloniak, choć nie ma typowych objawów ogólnych. Szpiczak mało prawdopodobny przy prawidłowym badaniu moczu i jednak nie trzycyfrowym OB.
proponuje dodatkowo wykonać jeszcze 2 oznaczenia: LDH, proteinogram (mimo wszystko, nigdy nie wiadomo), jak można PTHrP, wit. D3. Kolono i gastroskopia. Dążyć do uzyskania materiału tk. ze zmienionych węzłów chłonnych.
Zweryfikować dokładniej (radiol musi to uczynić w opisie) zmianę w nerce -> RCC?
Póki co chorego nawadniamy, po ustabilizowaniu stanu ogólnego furosemid i KCl po, Clexane sc (wysokie D-dimery, stan po zawale) + stymulacja zewnętrzna jeśli blok jest nadal /rozważyć impantację układu stymulującego w przyszłości + IPP 40 mg po + reszta leków stałych za wyj. bisoprololu i werapamilu,
Dzięki pomocy kolegów pacjent żyje, ma się lepiej, możemy zatem próbowac dalszej diagnostyki.
Proponuję:
Wykluczyliśmy kilka spraw, które podałem wyżej, więc jak pisałem konieczne są dalsze badania obrazowe i endoskopowe.
W związku z podejrzeniem raka nerki czynnego hormonalnie [PTHrP, Vit. D3] proponuję oznaczenie PTHrP. Vit.D3 sie standardowo nie oznaczna, wiec pewnie nie można [jeśli można to dla celów naukowych oznaczmy]. Ciągłe monitorowanie poziomu wapnia, i pozostałych tzw. badań podstawowych. Prawdopodobnie węzły są zajęte przerzutowo i istnieje obawa o przerzuty do jelita grubego, ewentualnie innych narządów. Zatem po oznaczeniu w/w kolonoskopia i gastroskopia koniecznie, TK klatki piersiowej z kontrastem - wykluczamy ewentualne przerzuty odległe.
W zależności od wyników, leczenie operacyjne, jako jedyna możliwość + hist-pat zmiany i węzłow. Można wykonać ablację tt. nerkowej prawej, w razie braku przeciwwskazań - co daje lepszą kontrolę poziomu wapnia i ogranicza zdolności rozrostowe ewentualnego nowotworu.
czekam jeszcze na opinie pozostałych konsultantów...
Opisany przypadek przedstawia przełom hiperkalcemiczn y.
Pacjent wymaga hospitalizacji z powodu odwodnienia oraz zagrażającego wstrząsu, wymaga poszerzonej diagnostyki w celu rozpoznania i leczenia przyczynowego.
Należy monitorować chorego (EKG, HR, BP, saturacja), zacewnikować i monotorować diurezę (nie pije i oddaje dużo moczu) ; wykonać morfologię, elektrolity, kreatyninę, wapń całkowity i zjonizowany oraz badanie moczu. Ciężka hiperkalecemia jest wtórna do procesu nowotworowego toczącego się w nerce (zespół paraneoplastycz ny) oraz przerzutami raka nerki do kosci (bóle kręgosłupa).
W początkowym etapie leczymy objawowo, by ustabilizować wolemię i stan hemodynamiczny, jednocześnie dążymy do usunięcia nadmiaru wapnia z krążenia- intensywne nawodnienie i furosemid dożylnie. Po wyrównaniu można zastosować bisfosfoniany.
Niezwykle istotne jest leczenie przyczynowe- rozpoznanie raka nerki na podstawie his-patu (laparotomia diagnostyczna), ocena zaawansowania procesu nowotworowego(R TG kl piersiowej, USG jamy brzusznej, scyntygrafia kości- bo są bóle kostne). Rozważyć immunoterapię oraz radioterapię paliatywną (lokalne napromienianie w bólu kostnym nie reagującym na leczenie farmakologiczne lub w zagrożeniu złamaniem patologicznym).
Mducek- dobrze że zbadałeś przedmiotowo(!) , gratulacje za leczenie objawowe (furosemid), te same uwagi co wyżej odnośnie badań; rzeczywiście przyczyna niedokrwistości nie została zdiagnozowana przez lekarza rodzinnego, a i zestawienie leków pozostawia do życzenia; PET możemy zrobić jeśli inne możliwości diagnostyczne zostały wyczerpane, więc w pierwszej kolejności zlecamy bardziej dostępne badania obrazowe (mimo iż mniej przyjemne)? no chyba że pacjent zapłaci.
Jarko- trafnie oznaczyłeś PTH, ale kolonoskopia nie może być przeprowadzona gdy pacjent jest niewyrównany krążeniowo- po stabilizacji owszem; podwyższony wynik D-dimerów może świadczyć o wielu innych patologiach toczących się w organizmie- np. nowotworze, w tym przypadku nie ma podstaw do wykonania angio-KT; zgadzam się z konsultacją kardiologiczną, ale do urologa może się wybrać do Poradni- szczególnie że te kamienie nie dają objawów; rzeczywiście w przypadku podejrzenia raka nerki nie wykonuje się biopsji (zbyt wiele wyników fałszywie dodatnich oraz ryzyko rozsiewu neo), postępowaniem z wyboru jest laparotomia diagnostyczna z intrą lub nefrektomia.
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.