QUIZ: Męczący kaszel

Wtorek, 06 Grudzień 2011 21:19

Opis przypadku:
32-letnia pacjentka, w 34 tygodniu ciąży (ciąża 2, poród 2) trafiła do kliniki ginekologii i położnictwa z powodu utrzymującego się od tygodnia uporczywego suchego kaszlu, z powodu którego pacjentka nie może spać. Próby leczenia na własną rekę nie przyniosły skutku. Pacjentka podaje, że kojarzy wystąpienie kaszlu z zażyciem leku, którego substancją czynną był fenoterol.

Pytania QUIZowe:
Jesteś lekarzem dyżurnym.
1) Jakie będzie Twoje postępowanie?
2) Na co zwrócisz uwagę w badaniu fizykalnym?
3) Jakie badania dodatkowe zlecisz?

Data podania rozwiązania przez autora: 28 listopada 2011 r.

Komentarze

#1 mducek 2011-11-14 23:07

Najpierw parę pytań
Czy w okresie w którym wystąpił kaszel miała duszność, krwioplucie, omdlenie? (zatorowość płucna)
Co to znaczy, że leczyła się "domowymi sposobami"?
Czy ma zgagę, wymioty, chrypkę, problemy z przełykaniem, pieczenie za mostkiem/w nadbrzuszu, bóle brzucha? (refluks żołądkowo-przełykowy/przepuklina rozworu przełykowego)
Z jakiego powodu przyjmuje B2-mimetyk? Czy przyjmowała go wziewnie czy w inny sposób? Czy ma astmę/atopię czy może przerywała przedwczesny poród?
Czy pali papierosy?
Czy w czasie poprzednich ciąż miała podobne problemy?

W badaniu fizykalnym zwrócę uwagę na jamę ustną - spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła. Osłucham płuca w poszukiwaniu świstów, trzeszczeń oraz ściszenia szmerów oddechowych. Opukam płuca i zbadam drżenie piersiowe.
Osłucham serce i brzuch. Zbadam brzuch palpacyjnie.

Badania dodatkowe
mierzę ciśnienie i saturację
LAB - morfologia, kreatynina, mocznik, CRP, K+, Na+, Ca2+, glukoza, D-DIMERY, PT, APTT
USG płodu
kardiotokografi a

#2 Radek Piszczek 2011-11-16 19:27

Pacjentka nie podaje duszności jako takiej, niemniej jednak zdarzały się silne napady kaszlu kiedy ciężko było jej wziąć oddech. Krwioplucia i omdleń nie zgłasza.
Leczenie na własną rękę polegało na stosowaniu powszechnie dostępnych preparatów łagodzących kaszel np. z prawoślazu.
Pacjentka nie podaje żadnych objawów ze strony przewodu pokarmowego.
Fenoterol pacjentka przyjmowała doustnie jako tokolizę na polecenie ginekologa.
Pacjentka nie pali. W poprzedniej ciąży nie było podobnych problemów.

W bad. fizykalnym stwierdzono obecność rozległych żylaków kończyn dolnych, nieznaczne i trudne do oceny fenomeny osłuchowe nad podstawą lewego płuca przypominające trzeszczenia (pacjentka podaje, że ostatnio sporo leżała na lewym boku bo tak było jej najwygodniej). Innych odchyleń nie stwierdzono.

RR 120/90, sat. 94%
W bad. laboratoryjnych podwyższone d-dimery 877,0 ng/ml, innych odchyleń brak.
Wynik bad. USG prawidłowy, zapis KTG prawidłowy.

#3 mducek 2011-11-17 01:23

ah i jeszcze tętno i EKG poproszę xD czy mamy cechy przerostu prawej komory np prawogram, RBBB, ujemne T?

i jaka jest norma dla d-dimerów bo na co dzień pracuję z innymi jednostkami.

Taką pacjentkę warto przyjąć na oddział wewnętrzny (chociażby ze względu na niską saturację). Na skierowaniu napiszę - "Podejrzenie zatorowości płucnej".
Różnicowanie będzie pomiędzy zatorowością płucną, refluksem i wariantem kaszlowym astmy. W tym przypadku podniesione są D-Dimery, kobieta jest w ciąży i mamy obniżoną saturację więc rozpoznanie nasuwa się samo...
Heparyna niefrakcjonowan a do żyły - najpierw bolus 80 IU/kg, następnie 18 IU/h w ciągłym wlewie, tlen 6l/h maskę i płyny 1000 ml 0,9% NaCl. Gazometria tętnicza. Monitorowanie APTT i d-dimerów.

W celu weryfikacji rozpoznania klinicznego można zrobić angio-TK, spirometrię i 24h pH-metrię przełykową.

#4 Radek Piszczek 2011-11-18 15:40

Tętno 80/min, ekg w porządku.

Dla d-dimerów norma to < 500 ?g/l (w poprzednim poście podałem ng/ml mój błąd)

Ok, pacjentka została przyjęta, ale na oddział patologii ciąży ;)

O jakie konsultacje teraz poprosimy? Czy możemy kobiecie w ciąży zrobić AngioTK? W jaki sposób możemy potwierdzić tło zakrzepowe dolegliwości? Czy podwyższone d-dimery w ciąży zawsze świadczą o jakiejś patologii? Czy na 100% możemy wykluczyć tło infekcyjne kaszlu?

#5 mducek 2011-11-18 16:57

Myślę, że tak podwyższone d-dimery to nie jest jakiś dramat - u kobiety w ciąży to nic niezwykłego xD No i zagrażająca życiu zatorowość to nie jest na pewno.

Wg Szczeklika kobiecie w ciąży można wykonać angioTK. Trochę w to nie wierzę, ale w tym przypadku i tak nie ma wskazań (bo ew. zatorowość nie zagraża życiu). Badaniem alternatywnym jest test uciskowy żył kończyn dolnych - szukamy zakrzepów.

Piszesz o wykluczeniu tła infekcyjnego - jeśli nie ma leukocytozy, CRP nie jest podwyższone to raczej powinniśmy szukać gdzie indziej.

Ech nie znam się na położnictwie, ale jeśli przyjmowała leki na przedwczesny poród to może tu należy szukać przyczyny dolegliwości (choćby kaszel jest działaniem niepożądanym fenoterolu)

Oddzielenie łożyska? Infekcja wewnątrzmaciczn a? No z tym oddziałem patologii ciąży to niezły pomysł. Konsultacja ginekologa to jest to!

#6 Radek Piszczek 2011-11-20 12:27

Ok, poproszono o konsultację angiologa, wykonano USG Doppler kończyn dolnych i nie stwierdzono zakrzepicy ? dalej jednak nie mamy wglądu w klatkę piersiową, a angioTK tak jak słusznie zauważyłeś w tym wypadku na pewno nie zrobimy, jak inaczej zatem możemy tam ?zaglądnąć??

Pacjentka dalej kaszle, ale kaszel zmienił nieco swój charakter na mokry, z odkrztuszaniem niewielkiej ilości żółtawej plwociny. Dodatkowo zanotowano u pacjentki podwyższenie temp. ciała która wynosi teraz 37.1 st.

Ze względu na niejasną sytuację matki prowadzimy ciągłe monitorowanie stanu płodu. Jak na razie zapis KTG, USG w porządku. Wykonano również amnioskopię, w której również nie stwierdzono nieprawidłowośc i.

#7 mducek 2011-11-20 13:02

No można zrobić USG płuc. Cudów po tym nie można oczekiwać, ale niedodmę się stwierdzi.

To, że USG kk dolnych nie uwidoczniło skrzepów to niczego nie dowodzi - mogły przecież pochodzić z żył miednicy mniejszej. Dlatego nie lubię tego badania.

Plwocina? To bardzo dobrze! Zrobimy posiew. I kontrolną morfologię, CRP oraz D-dimery.

I co z tymi zjawiskami osłuchowymi? Utrzymują się? Zmieniły swój charakter?

#8 Radek Piszczek 2011-11-22 18:05

Ok. USG możemy zrobić, ale czy w podejrzeniu zatorowości będzie to USG płuc?

Plwocina pobrana na posiew. W kontrolnej morfologii leukocyty 14 tys., CRP w górnej granicy normy, d-dimery 870 ng/l.

Zjawiska osłuchowe o charakterze słabo słyszalnych trzeszczeń +/- u podstawy lewego płuca nadal się utrzymują.

#9 mducek 2011-11-29 21:39

Obserwujemy.

Czy coś się zmieniło? W badaniu przedmiotowym osłabiony szmer pęcherzykowy, ściszony wypuk, osłabione/wzmożone drżenie piersiowe, trzeszczenia się utrzymują?

a co z wynikami 24-godzinnej pH-metrii przełyku i spirometrii? Jakieś odchylenia?

#10 hushe 2012-03-27 21:05

czemu ten przypadek umarł? Ciekawy... Wydaje się, że rzeczywiście mamy zatorowość, w dodatku prawdopodobnie dochodzi nadkażenie bakteryjne. Nie wiem, co prócz EKG i Echo można robić w ciąży- w każdym razie te badania należy wykonać, w Echo poszukać skrzeplin, w Ekg cech ZP, inne raczej odpadają... Chyba, że jednak można robić scyntygrafię w przypadku ciąży. Mam nadzieję, że pacjentkę poleczono jak należy, tj. heparyną:)

#11 hushe 2012-03-27 21:06

i antybiotykami, oczywiście.

Odśwież komentarze
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.

Zaloguj się aby móc dodać swoją odpowiedź/komentarz.

JComments

Menu główne

Komentarze