| QUIZ: Od dwóch dni czekał aby wezwać pomoc *rozwiązany* |
 |
 |
 |
| Niedziela, 15 Listopad 2009 15:27 |
|
Opis przypadku: Żona wzywa pogotowie do 58-letniego mężczyzny z powodu wymiotów od dwóch dni i ogólnego złego samopoczucia. a) Podmiotowo: ogólne złe samopoczucie, czemu towarzyszą wymioty i biegunki trwające od dwóch dni. Zgłasza współistniejęce cyt.: "mrówki na rękach i nogach". Pytany o płyny informuje o ograniczonym ich przyjmowaniu z powodu wymiotów. Moczu i stolca nie oddaje od 2 dni. Nie spożywał posiłków przez ostatnie 16 godzin. Leczony z powodu nadciśnienia, niewydolności krążenia II st. wg. NYHA oraz dławicy piersiowej stabilnej II st. wg. CCS. Przyjmuje: Acard 75mg 1xdz., Nitromit - doraźnie, Captopril 12,5 mg 2xdz., Simvacard 40mg 2xdz., Aspargin 250mg 1xdz., Metoprolol 100mg 1xdz., Furosemid 40mg 1xdz. Leki przyjmował systematycznie. W anamnezie ostatni pobyt w szpitalu przed 3 miesiacami z powodu nadciśnienia tętniczego. DM/POChP/astma/epi/choroby nerek/układu pokarmowego/uczuelnia - zaprzecza b) Przedmiotowo: Mężczyzna budowy leptosomicznej, przytomny, bez orientacji auto- i allopsychicznej, splątany. Tętno 130/min, słabo wyczuwalne na obwodzie. NiBP 80/50 mmHg, CRT 5sek., Tony serca: słyszalny szmer skurczowy II st. wg. Lewina nad zastawką mitralną, uderzenie koniszkowe unoszące, przesunięte około 4 cm w lewo od linii środkowoobojczykowej lewej. Obrzęków kończyn dolnych obecnie brak, żyły szyjne zapadnięte. Klatka piersiowa symetryczna, prawidłowo rozszerzalna, nad polami płucnymi symetryczny szmer pęcherzykowy, RR 20/min. SpO2 - nie oznaczalne. Brzuch miękki, niebolesny, wysklepiony pod powłokami klatki piesiowej. Oporów patologicznych brak. Objawy: Jaworskiego/Blumberga/Rovsinga/Chełmońskiego/Culena - obecnie nie stwierdza się. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Neurologicznie: przytomny, splątany, źrenice symetryczne, średnio szerokie, symetrycznie reagujące na światło, akomodację, reakcja konsensualna zachowana. Dwojenia nie zgłasza. Objawów ze strony pozostałych nerwów czaszkowych obecnie brak. Siła mięśniowa osłabiona symetrycznie, czucie dotyku, bólu zachowane symetrycznie w kończynach górnych i dolnych. Obecnie objawów móżdżkowych/oponowych/korzeniowych - nie stwierdza się. Badania dodatkowe: Wykonane przed miesiącem USG serca: powiększenie lewej komory oraz przedsionka lewego, fala zwrotna nad zastawką mitralną (+++), cechy kardiomiopatii rozstrzeniowej. Wykonane EKG jak w załączeniu:
Pytania: 1) Jakie rozpoznanie należy postawic w warunkach zespołu pogotowia rtunkowego? 2) Jakie badania dodatkowe należy zlecić na SOR? 3) Jakie postępowanie należy wdrożyć w trakcie transportu do SOR? 4) Jak będzie przebiegać resuscytacja w przypadku NZK? Jak będizesz leczył(a) odwracalne przyczyny NZK w tym przypadku?
 |
Komentarze
2. morfologia, jonogram, grupa krwi i krzyżówka, gazometria, dobrze by było monitorować ośrodkowe ciśnienie żylne
3. 2 dojścia dożylne - lejemy płyny (HES, Ringer, PWE, NaCl 0,9%) do dawki całkowitej 2000 ml, Levonor 0,5-30 ug/min
4. NZK w mechanizmie rozkojarzenia elektromechanic znego. Leczymy podobnie do asystolii. Adrenalina 1mg co 3-5 minut, przy bradykardii poniżej 60/min atropina 3mg. Agresywna płynoterapia.
Wobec współistniejący ch zmian w EKG i drugiego rozpoznania - które wciąż nie jest podane - pacjent popadnie w VF nie w PEA...
Dodatkowo w EKG :Wysokie załamki T i poszerzenie zespołów komorowych,
zanik załamków P przy miarowej akcji serca.
Jestem dopiero w trakcie nauki EKG, ale to wygląda na hiperkaliemię.
Nie do końca pasuje to do wywiadu (mamy wymioty, biegunkę i regularnie stosowany furosemid), aczkolwiek nie wyklucza:
jeśli objawy ze strony przewodu pokarmowego są przyczyną (np. zatrucie pokarmowe) a nie objawem, to niewydolność nerek spowodowana może być spadkiem perfuzji, na który składa się niewydolne krążenie + oligowolemia wskutek ujemnego bilansu płynów.
W takim wypadku podajemy 40% roztwór glukozy iv + insulina krótko działająca (6j). Szybki transport do szpitala.
Następnym logicznym krokiem będzie założenie wkłucia do żyły podobojczykwej i dializy. W międzyczasie szybka diagnostyka w celu określenia rodzaju ONN (najbardziej prawdopodobna przednerkowa ONN) i leczenie zależne od rozpoznania.
Co z tego, że bierze furosemid, skoro nie pracują nerki? Poza tym zażywa jeszcze inhibitor ACE oraz sam Asparin...
No dobrze... Ale ten roztwór glukozy oraz insulina podawana jest przy średnim wzroście potasu, któremu nie towarzyszą zmiany w EKG. Wówczas faktycznie można by podać 50g glukozy i 10j insuliny... Jeśli jednak obecne są zmiany w EKG należy zastosować bardziej agresywne leczenie, nie zapominając o kardioprotekcji .
1) glukoza+insulin a
2)10% glukonian wapnia iv (do wkłucia centralnego) jako kardioprotekcja
3)można jeszcze podać salbutamol
4) jeśli mamy to Resonium A- jeśli wymiotuje to p.r.
Uzupełniamy płyny.
Dalej tak jak napisałem- możliwie szybko do szpitala i podstawą jest tutaj hemodializa,
Badania:
-USG jamy brzusznej (+szczególnie interesują nas nerki: wielkość narządu, cechy zastoju, stosunek kory do rdzenia etc.)
-krew: morfologia, mocznik, kreatynina, ocena GFR, dobrze by było też aktywność CK i mioglobinę,
-jeśli po uzupełnieniu płynów uzyskamy diurezę- badanie ogólne moczu
-gazometria
Co nam wyjdzie w powyższych badaniach?
Badania labolatoryjne: RBC 2,7; HGB 9; HCT 0,23; LUMPH 3x10^9/L; PLT 150 tys/mm^3; mocznik: 59mg/dL; kreatynina: 2,4 mg/dL; mioglobina 109 mcg/L.
RKZ (przy FiO2=1; 15L/min): pH 7,3; HCO3:19mmol/L; BE:-6; SpO2: 98%; PaCO2=30mmHg; paO2=97mmHg,
Z całą pewnością zastanawiająca jest anemia- jak wygląda MCV?
2) Przede wszystkim: Czy po wyrównaniu bilansu wodno-elektrolitowego i dializie udało się uzyskać diurezę? Jeśli tak proszę o badanie ogólne moczu.
3) Zastój moczu wymaga wyjaśnienia. Kamicy bym raczej o to nie podejrzewał, bo nie ma kolki. Czy zastój mamy w obu nerkach czy tylko w lewej?
Jak wygląda w USG prostata i pęcherz moczowy?
Można jeszcze zrobić zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej.
Idziemy w dobrym kierunku czy coś przeoczyłem?
Spójrz jeszcze raz na leki jakie pacjent zażywa i wyniki badań labolatoryjnych ... Czy zauważasz coś ciekawego ?
Nie tylko hipoperfuzja może być przyczyną- dlatego zapytałem czy diureza wróciła po przywróceniu normowolemii + poprosiłem o USG jamy brzusznej (pytałem też o pęcherz i prostatę) i zdjęcie przeglądowe.
Wydaje mi się, że mioglobinę dopisałeś do wyników później, prawda? Wcześniej podane było CK i wynik w normie:-)
Pan stosuje statyny, więc nie można wykluczyć rabdomiolizy (choć to rzadki efekt uboczny statyn) i onn na tym tle. Warto zapytać o kolor moczu przy ostatniej mikcji
No ale w zasadzie to wszystko OK... Szkoda, że tak szybko sobie poradziłeś z tym przypadkiem ;-)
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.