| QUIZ: Ciężki przypadek *rozwiązany* |
 |
 |
 |
| Sobota, 05 Grudzień 2009 16:51 |
|
Opis sytuacji: miasto około 50 000tys., zabezpieczonie: katerka P oraz karetka S. W chwili obecnej zespół S niedostępny z powodu wykonywania transportu chotego ze STEMi do pracowni PCI. W mieście szpital rejonowy o profilu podstawowym (Interna, chirurgia, ginekologia i położnictwo, OIOM, ortopedia). HEMS oddalony o 80km, warunki atmosferyczne: temp. 10st. C; zachmurzenie duże, chmury piętra niskiego - wniosek pogoda nielotna. Opis wezwania: o godzinie 15:10 dyspozytor pogotowia ratunkowego przyjmuje wezwanie do bólu w klatce piersioweji u 57 letniej kobiety dysponuje na miejsce zespół P w kodzie 1 W miejscu wezwania: zespół przybywa do pacjenta po 5 minutach, stwierdza: a) Podmiotowo: obecnie pacjentka zgłasza duszność oraz ból w klatce piersiowej, kontakt utrudniony, pacjentka 5 dni temu hospitalizowana z powodu niewydolności krążenia III st. wg NYHA, rok temu hospitalizowana w oddziale kardiochirurgii z powodu wymiany zastawki mitralnej, plastyki mieśnia brodawkowatego, GACB. 5 lat temu wykonane protezowanie aorty brzusznej i obu tętnic biodwocych z powodu tętniaka. Obecnie zażywa: Mevacor 40mg 2xdz.; Ramipryl 1,25mg 1xdz., Metocard 100mg 1xdz., Furosemid 40mg 1xdz., Kalipoz 393mg 2xdz. b) Przedmiotowo: stan ogólny ciężki, pacjenta budowy normostenicznej, przytomna, zaburzony kontakt auto- i allopsychiczny, niewydolna krążeniowo, skóra blada, spocona, tętno 120/min, stabo wyczuwalne na obwodzie, NiBP 80/NN mmHg, CRT=3sek., tony serca: głośne ze słyszalnym szmerem rozkurczowym nad zastawką mitralną (IV wg. Lewina), obrzęków kończyn dolnych obecnie brak, cechy sinicy obwodowej. Żyły szyjne przepełnione. RR 24/min, SpO2 70%, widoczna praca dodatkowych mięśni oddechowych, nad polami płucnymi masywne furczenia. Chora masywnie odkrztusza pienistą plwocinę. Brzuch miękki, wysklepiony w poziomie powłok klatki piersiowej, nie bolesny, bez oporów patologicznych. Wątroba powiększona. Obecnie objawów: Jaworskiego/Rovsinga/Chełmońskiego/Blumberga - nie stwierdza się. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. c) W badaniach dodatkowych: obecne białka h-FABP, elektrokardiogram w załączeniu
Pytania: 1) Jakie jest prawidłowe rozpoznanie? 2) Jak leczyć tą pacjentkę? (przypominam warunki zespołu P!!) 3) Jakie dodtkowe badania należy wykonać w karetce? 4) Gdzie transportować pacjentkę?  |
Komentarze
1) ACS STEMI ściany dolnej z obrzękiem płuc i rozwijającym się wstrząsem kardiogennym.
2) Schemat MONA: morfina (2-4 mg) i.v.0., ASA 300mg p.o., tlen 15l/min na maskę, no i wg schematu nitrat (nitromint 1 dawka pod język) (choć przy tak niskim ciśnieniu ryzykowne)
Z leczeniem obrzęku będą schody. Normalnie trzeba zastosować dopaminę (5-10ug/kg/min i.v.) aczkolwiek z tego co pamiętam ratownik nie ma takiej możliwości. Możnaby pokombinować z hydrocortisonem (200mg i.v.). Ciśnienie powinno wzrosnąć i wtedy możemy zadziałać diuretykiem (furosemid).
3) Pacjentkę cewnikujemy, zakładamy 2 dojścia dożylne. Podłączamy pomiar saturacji i NIBP. Oczywiście podłączmy monitoring EKG. Pozycja półsiedząca. Jeśli takową posiadamy to warto założyć maskę Venturiego. Jedyne co mi przychodzi do głowy to z badań dostępnych w zespole P możemy zbadać glikemię i zrobić test na troponinę.
4) Ja bym zawiózł pacjentkę do najbliższego szpitala (OIOM) choćby w celu poradzenia sobie z obrzękiem płuc (pompa z dopaminy lub noradrenaliny). Tam poczekał na zespół S, który przewiezie do pracowni PCI.
1) Dlaczego rozwijającym się wstrząsem kardiogennym? On już jest :-)
2) Morfina - OK świetnie... oprócz działania p. bólowego rozszerzy łożysko płucne, ASA 300mg s.l. - super... Ale Nitromitu broń Boże nie tylko z powodu niskiego ciśnienia ale także z powodu.... (no właśnie może ktoś wpadnie, dlaczego tutaj nie można podawać nitrogliceryny oczywiście oprócz hipotensji)
No właśnie, z obrzękiem są schody... Ratownik Dopaminy lub Dobutaminy podać nie może z uwagi na prawodawstwo (chore). Zatem jak podnieść ciśnienie?? Hudrokortyzon dobra rzecz, ale nie podniesie ciśnienia w trakcie transportu, ma odległe działanie.
3) Hehehe... No spoko glikemie też możemy zrobić - jest 120mg%. Ale jakie jeszcze ważne badanie powinniśmy wykonać (podpowiem łączy się ono z przeciwwskazani em do podania Nitromitu)?
4) Jest to pewna opcja, ale zauważmy, że obrzęk płuc jest tutaj powikłaniem zawału najprawdopodobn iej. W zwiazku z czym leczeniem z wyboru będzie np. PCI. Zatem pojawia się dylemat czy wieźć do najbliższego OIOMU czy do pracowni PCI?
P.S. Przypadek ten jest relatywnie łatwy, gdy jesteśmy w szpitalu mamy zespół terapeutyczny, pełne obrazowanie, zaplecze labolatoryjne, wszelkie leki... Problem pojawia się - nawet w tych prostych przypadkach - gdy przychodzi nam wsiąść do pomieszczenia 2mx2,5m które jeździ na sygnale, nie ma diagnostyki obrazowej, wszystkich leków i zaplecza starszych, bardziej doświadczonych kolegów :-)
Dokładnie... Zawał ściany dolnej może maskować zawał prawej komory. Zatem badaniem jakie tu należy przeprowadzić to EKG z odprowadzeniami znad prawej komory. Nitraty oczywiście przeciwwskazane z uwagi na możliwość totalnej akinezy prawej komory.
Co do adrenaliny: 2-10mcg/min. Ładnie napisane ale jak to zrobić? Otóż... bierzemy 1 amp. Adrenaliny (1ml-1mg tj. 1ml=1000mcg) w puszczamy do 500ml 0.9% NaCl i tak sporządzony roztwór puszczamy z prędkością 20 kropli na minutę (20 kropli = 1ml)
A co z transportem>
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.