QUIZ: Krwawe wymioty... *rozwiązany*

Sobota, 12 Grudzień 2009 17:43

Opis przypadku: Na SOR została przywieziona kobieta z powodu krwawych wymiotów. Pacjentka przytomna, skarży się oprócz tego na bóle głowy, okresowe zaburzenia świadomości. W karetce prezentowała objawy napadu padaczkowego.

Pytania quizowe: Jakie są Wasze podejrzenia? Jakie postępowanie?

Data podania rozwiązania: 19 grudnia 2009 po godzinie 21.

Komentarze

#1 xray1815 2009-12-12 19:23

Jakie ciśnienie, saturacja, nawrót włośniczkowy, EKG, wywiad urazowy, skóra (żółta, spocona, chłodna)??
Badania: morfologia, gazometria, profil wątrobowy i nerkowy, parametry krzepniecia, grupa krwi i krzyżówka, zamawiam 2 j. KKCZ, KT głowy
Podejrzenia: uraz głowy + uraz jamy brzusznej, niewydolność wątroby z encefalopatią wątrobową, zatrucie doustnym antykoagulantem albo inna koagulopatia.
Postępowanie: pilna diagnostyka endoskopowa, rozważam sondę Sengstakena-Blakemore'a, mieszanka hemostatyczna (exacyl+wit. C + vitacon+ cyklonamina w 500ml NaCl 0,9%)
Na razie tyle. Więcej po pierwszych badaniach.

#2 Dominik Haus 2009-12-12 19:39

Ciśnienie 140/90, saturacja 92%, nawrót włośniczkowy w normie, wywiad urazowy ujemny. Skóra lekko blada.
Badania laboratoryjne: o dziwo żadnych odchyleń.
W badaniu endoskopowym stwierdzono obecność zhemolizowanej krwi w żołądku, ale nie zlokalizowano żadnego źródła krwawienia.

#3 MMader 2009-12-12 20:15

Warto zapytać czy był to pierwszy epizod padaczkowy u tej kobiety (w jakim jest wieku?).
Uważam, że pacjentka powinna mieć zrobione TK głowy. Jej objawy wręcz się tego domagają. Szczególnie jeśli odpowiedź na powyższe pytanie jest twierdząca.

Dodatkowo w wywiadzie: stosowane leki, zawód, krwotoki z nosa ?

Badania (taki standadzik):
EKG
morfologia z rozmazem
porządne badanie fizykalne (obj. oponowe!)

#4 cristo 2009-12-12 23:42

Encefalopatia wątrobowa w przebiegu marskości wątroby. Krwawienie z żylaków przełyku.

#5 MMader 2009-12-12 23:46

Krawienie z żylaków można wykluczyć, skoro endoskopowo nie stwierdzono miejsca krwawienia.
Myślę, że krew do żołądka trafia z nieco wyższego poziomu- jama nosowa, podstawa czaszki.

#6 xray1815 2009-12-12 23:55

Też o tym miejscu pomyślałem. Warto poprosić laryngologa o konsultację (jeśli istnieje taka możliwość). Być może jakiś guz w jamie nosowej (np. rak nosogardla). Pacjentka ma drożny nos czy oddycha przez usta??

#7 Dominik Haus 2009-12-13 01:05

Kobieta 43 lata. Twierdzi, że te napady ostatnio się pojawiły. TK głowy nie wykazało żadnych zmian ogniskowych ani cech niedokrwienia. Na stałe nie przyjmuje żadnych leków, pracuje jako sekretarka w szkole. Pacjentka podaje sporadyczne krwotoki z nosa.

EKG - rytm zatokowy, HR 95/min - poza tą nieznaczną tachykardią brak odchyleń.
Morfologia i rozmaz - prawidłowe
Objawy oponowe ujemne.

Konsultacja i badanie laryngologiczne nie wykazały NPL ani żadnych innych zmian.

#8 diabeł 2009-12-13 01:08

a może to skrajna postać porfirii, która jak podają nie do końca wiarygodne źródła, czasem może powodować chęć spożywania krwi, prosiłbym kilka szczegółów co do samej osoby, wiek, wygląd, może coś wskazuje na przynależność do jakiejś subkultury, lub narodowość, nie tylko w Afryce masaje piją krew, ale i np. w Bangladeszu kultywowana przez pewną ludność Pakistańską. Czytałem też kiedyś, że duże spożycie krwi i zatrucie produktami jej rozpadu może również dawać objawy jak bóle i zawroty głowy, a nawet zaburzenia świadomości, ale po co szukać tak daleko ;-)

Na początek proszę o więcej danych z wywiadu podmiotowego i czekam na wyniki morfologii, INR, APTT, może uskarża się na obfite miesiączki, lub przedłużające się krwawienia po usunięciu zęba- myśle o Chorobie von Willebranda ?, grupa i krzyżówka krwi - zawsze mogą się przydać, bo nie wiadomo co z tego będzie, podkłucie i wolno można puścić 500 ml płynów, ale nic nie wskazuje na hipowolemie.
Wywiad w kierunku urazów, od kiedy trwają te wymioty, co robiła na kilka godzin przed ich pojawieniem się, badanie laryngologiczne .

#9 MMader 2009-12-13 01:23

Skoro napad padaczkowy- zróbmy EEG.
Czy te wymioty ktoś widział, czy to tylko wywiad? Czy krew jest świeża czy zhemolizowana?

Ja bym zrobił jeszcze takie badania:
-stolec na krew utajoną,
-zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej

Jeśli w żadnym z tych badań nie będzie odchyleń, to mam pewien pomysł, ale to bardzo śmiała teoria.
Skoro nie ma źródła krwawienia to krew w żołądku znaleźć musiała się z zewnątrz... rzadkie zaburzenie- hematofilia

#10 diabeł 2009-12-13 01:32

hehe też o tym pomyślałem, stąd moje pytanie o to czy wygląd wskazuje na przynależność do jakiejś subkultury, choć sanguirianie (czy też wampiry sang) są zamkniętą i dobrze kamuflującą się grupą osób, bo raczej trudno mi sobie wyobrazić szkolną sekretarkę o image'u blackmetalowym, praktukującą czarne msze ;-)

#11 MMader 2009-12-13 01:57

Hematofilia raczej nie wynika z przynależności do subkultury i raczej nie stanowi elementu image, tylko jest pociągiem seksualnym do krwi. Może jak najbardziej dotyczyć cichej szkolnej sekretarki.

#12 diabeł 2009-12-13 02:11

właśnie to powiedziałem, że sanguirianie (z rozpoznanym lub nie syndromem Renfielda) dobrze się kamuflują, gdy zadawałem pytanie o wygląd to jeszcze nie znałem wieku pacjentki i zawodu i myślałem, że mogła być młodą osobą zbyt dosłownie traktującą przesłania jakiejś blackmetalowej kapeli

#13 MMader 2009-12-13 11:06

a przepraszam- nie przeczytałem dokładnie.
za długo się zastanawiałem. w sumie jeśli nie ma miejsca krwawienia i odchyleń w badaniach, to jedyna logiczna możlwość: krew z zewnątrz, ale ten pomysł wydawał mi się bardzo śmiały i za długo się zastanawiałem.
dobry jesteś, że na to wpadłeś.
zobaczymy czy o to chodzi....

#14 Dominik Haus 2009-12-13 11:13

Więc tak:
diabeł - morfologia jak już napisałem wyżej bez odchyleń, podobnie parametry krzepnięcia, grupa krwi A Rh+
MMader - EEG - bez odchyleń,w ymioty widziała załoga karetki, krew zarówno świeża jak i zhemolizowana, stolec na krew utajoną ujemny, RTG klatki piersiowej bez odchyleń.

Co do hematofilii kombinujecie w dobrym kierunku - krew niewątpliwie pochodzi z zewnątrz i została wypita przez pacjentkę. Zbadano tę krew, bo w międzyczasie pacjentka zwymiotowała na SORze i okazało się, że... jest to krew świńska. Jednak nie jest to stricte hematofilia. Co dalej?

#15 diabeł 2009-12-13 11:28

pacjentka zjadła czarną polewkę... jest zdrowa ;-) objawy to wynik zbyt dużej ilości krwi spożytej i "zatrucia" produktami rozpadu, albo efekt kontaktu z obcym białkiem. Obserwować, kontrolnie morfologia, mocz, parametry wątrobowe...

#16 Dominik Haus 2009-12-13 11:40

W kontrolnych badaniach dalej nic ciekawego. Nie jest to zatrucie pokarmowe. Kombinujcie dalej :-)

#17 MMader 2009-12-13 11:48

Histeria i łaknienie spaczone....
warto przeprowadzić konsultację psychiatryczną.

#18 Dominik Haus 2009-12-13 11:53

Nie jest to ani histeria ani łaknienie spaczone. Jednakże konsultacja psychiatryczna to bardzo dobre posunięcie - wykazała zaburzenia osobowości oraz tendencje masochistyczne a także obsesyjne.

#19 diabeł 2009-12-13 12:01

może jednak porfiria o której już pisałem, pomiar stężenia porfiryn i ich prekursorów w moczu...

#20 Dominik Haus 2009-12-13 12:20

Brak podwyższonego stężenia porfiryn - nie jest to porfiria. Mała podpowiedź - zwróćcie uwagę na to co psychiatra stwierdził...

#21 MMader 2009-12-13 12:22

dopiero zaczynam przygodę z psychiatrią....

opcje są dwie- albo objawy są spowodowane czymś, co przeoczyła dotychczasowa diagnostyka, albo pacjentka symuluje.
wypiła krew, żeby wyglądało na krwotok.
nie ma zmian w EEG więc możliwe, że napad epilepsji udawała.
albo symulantka, albo coś na kształt z. Munchausena
-------> ale nad tym zastanawiać się można dopiero po wykluczeniu schorzeń somatycznych

#22 Dominik Haus 2009-12-13 12:34

Mmader BINGO. Rzeczywiście jest to zespół Munchausena. Występuje głównie u osób z zaburzeniami świadomości i często u tych osób wykrywa się tendencje masochistyczne i obsesyjne. Jest kilka postaci tego zespołu. U naszej pacjentki mamy do czynienia z dwoma - histerią krwotoczną (pacjent prowokuje krwawe wymioty bądź krwotoki z nosa czy nawet objawy krwotoków z płuc poprzez wypicie krwi zwierzęcej) oraz z neurologicznym zespołem diabelskim (fajna nazwa :D), w którym pacjent symuluje utratę świadomości, bóle głowy oraz napady padaczkowe lub padaczkopodobne . Oprócz tego mamy odmianę skórną, oraz "wędrującą operację jamy brzusznej", gdzie powodem operacji jest najczęściej ostry brzuch spowodowany połknięciem przez pacjenta ostrego przedmiotu. Gratuluję trafionej diagnozy :-)

#23 MMader 2009-12-13 12:44

bardzo ciekawy przypadek.
późno w nocy dodałem kilka nowych- zapraszam :-)

#24 diabeł 2009-12-13 14:05

no pięknie, strasznie się wzbraniałem przed ponownym postawieniem takiej rzadkiej diagnozy, gdyż kilka tygodni temu był tu przypadek pielęgniarki z nawracającą gorączką ( http://www.przypadkimedyczne.pl/index.php?option=com_content&view=article&id=832:quiz-pielgniarka-z-nawracajc-gorczk&catid=43:Przypadki-chir-quiz&Itemid=68 ), ale w jej przypadku były większe podstawy do postawienia diagnozy. Ten przypadek bardzo ciekawy, ale wg mnie jednorazowa historia to trochę za mało by nazwać to Munchausenem, wg mnie charakteryzuje się on wieloletnią i bardzo bogatą historią medyczną, ale i tak przyjemna historia

#25 MMader 2009-12-13 14:24

Myślę, że najważniejszą robotę Ty wykonałeś, Diabeł- najtrudniej jest nie myśleć schematem i wpaść na to, że krew w żołądku nie musi wcale pochodzić z naczyń pacjentki. W pierwszym odruchu pomysł ten wydał mi się aż nazbyt śmiały i przez długi czas zmieniałem swój wpis.

#26 Dominik Haus 2009-12-13 14:50

Diabeł, skąd wiesz, że to jednorazowa historia ? :-) Nikt nie zapytał o wcześniejsze hospitalizacje, ani czy taka sytuacja już kiedyś miała miejsce - jedynie padło pytanie o leki.

Odśwież komentarze
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.

Zaloguj się aby móc dodać swoją odpowiedź/komentarz.

JComments

Więcej TESTÓW!

Najbliższe konkursy

Przypadki medyczne

Ostatnie komentarze

Komentarze