Do szpitala zgłasza się 25 letni mężczyzna. Przyszedł z matką, która wymusiła na nim wizytę w szpitalu zaniepokojona objawami jakie syn prezentował.
*Co widać na pierwszy rzut oka i co zdażyły zbadac pielęgniarki: Silna duszność i ból w klatce piersiowej, kaszel. Widoczna sinica. Tachykardia 130/min, ciśnienie 100/70.
*Matka chorego twierdzi, że mężczyzna cieszył się dotąd dobrym zdrowiem, nie chorował. Aktywny fizycznie- gra w koszykówkę i od 12 miesięcy regularnie ćwiczy na siłowni.
Wcielamy się w rolę lekarza, który w tym momencie wchodzi do gabinetu- czyli poza tym co powyżej nie wie zupełnie nic. 1. jak zabieramy się do badania fizykalnego? na co zwrócić uwagę przy badaniu? 2. jakie badania zlecamy? 3. co można podejrzewać? 4. jakie postępowanie? jak ratować tego człowieka?
Uwaga! Zagadkę napisałem w taki sposób, że zaczynamy od zera. Kilka podstawowych parametrów i siedzący przed nami duszący się człowiek. Na podstawie powyższych danych można co najwyżej snuć przypuszczenia, ale nie sądzę, żeby ktoś od razu z miejsca domyslił się odpowiedzi. Trzeba trochę podrążyć, dlatego czasu na rozwiązanie zagadki jest sporo.
Osluchiwanie płuc, granice płuc, osłuchiwanie serca, orientacyjne granice stłumienia. badanie palpacyjne szyi- czy są powiększone węzły. RTG KP. Trochę mało ale to tak na początek z tego co można szybciej zrobić ;-) no i może żeby czasu nie tracić to niech pielęgniarka pobierze krew i zlecam: morfologię, OB, elektrolity, krzepnięcie, kreatynina itp podstawowe sprawy
zamiast ob lepiej crp ale to szczegół zaczne od tego ze jak tylko go zobacze daje mu tlen na maske lub wąsy. jak juz posłucham(wszystko inne moze poczekac) to o iile nie uslysze jakichs p/wskazan typu obrzek płuc z gory na dół - podam płyny. do badan ala capone dorzucilabym konsultacje kardiologiczna(USG serca)do wywiadu- czy pacjent przyjmuje przyjmowal w ostatnim czasie jakies lepki/ czy stosuje jakies odzywki na silowni i gdzie ewentualnie sie w nie zaopatruje. to na razie-bedzie wiecej pytan
ja bym jeszcze sie dowiedziala czy pacjent ma jakiekolwiek uzaleznienia, czy zauwazyl krew, jakiego rodzaju jest kaszel, czy goraczkuje, ostatnie choroby, choroby dziedziczne
czy w ciagu ostatnich 2 tygodni byl przeziebiony lub kontuzowany(jakies urazy na siłowni) no i gdzie w tej klatce go własciwie boli?czy to był nagły ból? ps czy jest wysoki i patykowaty?do podejrzenia obrzęku płuc dodaję zespół Marfana-->rozwarstwienie aorty
ja jestem za przedawkowanie prochow na silownie, no albo jesli byly przyjmowane w normie to za skutek uboczny. zalcililabym natychmiastowe ich odstawienie.
Pierwsze moje skojarzenie padło na zator gazowy. Jeżeli pan sobie podawał wspomaganie i.v. na siłowni o to nie trudno. Postępowanie dr Fish odnośnie maski tlenowej będzie leczeniem. A w ustaleniu tego bardzo może pomóc wywiad. Czy objawy wystąpiły nagle, czy się nasilały. Czy podobne epizody się zdarzały? Pytam też o ewentualne próby wstrzyknięć, zabawy w nurkowanie, loty samolotem, próby zabawy w komorze hiperbarycznej (bo dla poprawy wydolności może być ona też hipobaryczną i stąd różnica ciśnień).
WYWIAD: Chory nie przyjmuje stale żadnych leków- miewa bóle głowy, które zwykle ustępują po ibupromie. Twierdzi, że nie stosuje dopingu, a wszelkie odżywki jakie spożywa pochodzą z legalnych źródeł: sklepy dla kulturystów. Pytany o iniekcje i.v. kategorycznie zaprzecza.
(czy można mu wierzyć? jak można to sprawdzić?)
Ostatnie choroby: grypa miesiąc temu. Choroby dziedzicze: brak; w rodzinie: ojciec choruje na cukrzycę typu 2.
Chory zdecydowanie nie jest chudy, wysoki i patykowaty. Średni wzrost i mocna budowa ciała: widać że jest aktywny fizycznie i sporo czasu spędza na siłowni. Na pewno nie ma zespołu Marfana (zresztą są zdecydowanie częstsze przyczyny rozwarstwienia aorty!!!)
Duszność wystąpiła nagle i pogłębiała sie. Nigdy nie było podobnych epizodów. Ból ma charakter opłucnowy. Chory nie nurkował, ani nie podróżował samolotem. Komora hiperbaryczna raczej nie jest łatwo dostępna.
BADANIA:
RTG: widoczny płyn w prawej jamie opłucnowej sylwetka serca powiększona poszerzenie tętnicy płucnej zagęszczenia miąższowe obustronnie widoczne uniesienie przepony
Echo serca poszerzenie prawej komory i pnia płucnego ze skróceniem czasu akceleracji przepływu płucnego (53 ms) ciśnienie w tętnicy płucnej 70mmHg niedomykalność TV, zastawka mitralna i aortalna prawidłowe.
*morfologia w normie *elektrolity w normie *kreatynina w normie *krzepnięcie: APTT 30s INR 1
*CRP 7,0
Fizykalnie:
Tachypnoe, tachykardia, poszerzenie żył szyjnych, szmer niedomykalności trójdzielnej. Obustronne trzeszczenia. Temperatura ciała 37 stopni
----> zaczne od tego ze jak tylko go zobacze daje mu tlen na maske lub wąsy. jak juz posłucham(wszystko inne moze poczekac) to o iile nie uslysze jakichs p/wskazan typu obrzek płuc z gory na dół - podam płyny.
Tlen jak najbardziej jest dobrym pomysłem, ale dlaczego płyny? W tym przypadku podanie płynów może zabić pacjenta
Poproszę o niewielkie uzupełnienie wywiadu: - kiedy i w jakich okolicznościach pojawił się ból w klatce piersiowej, jak jest umiejscowiony i w jakich okolicznościach się nasila - kiedy pojawiła się duszność - od kiedy utrzymuje się kaszel , jaki jest jego charakter (suchy/wilgotny), jak wygląda ewentualna plwocina (śluzowa, zabarwiona żółto, podbarwiona krwią itp) - pacjent dużo ćwiczy - czy w ostatnim czasie miał jakiś uraz wymagający czasowego unieruchomienia kończyny (złamanie, skręcenie, zwichnięcie)
Również w badaniu przedmiotowym barkuje mi kilku informacji: - czy są obrzęki kończyn - jeżeli tak, to czy są one symetyryczne - czy nie ma cech zpalenia żył powierzchownych kończyn, bądź cech i objawów zakrzepicy żył głębokich - czy wyczuwalne jest tętno na tętnicach obwodowych i czy jest ono symetryczne - czy klatka piersiowa jest prawidłowo ruchoma i nie ma widocznych cech urazu
Z badań laboratoryjnych: - D-dimer - gazometria - CRP - w jakich jednostach podany jest wynik? (u mnie CRP 7,0 w mg/l to jeszcze norma, a jak jest u Ciebie, MMader?)
Chyba warto wykonać EKG - jako podstawowe badanie przy bólach w klatce piersiowej ;-)
MMader - jak dużo jest tego płynu w prawej jamie opłucnej?
Nie odkryję nic nowego, jeżeli napiszę, że na podstawie wyżej podanych informacji możemy wysnuć podejrzenie iż mamy do czynienia z prawdopodobnie ostrą niewydolnością prawokomorową serca z niedomykalnością zastawki trójdzielnej raczej wtórną do wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej. W związku z tym moja propozycja postępowania w tym przypadku, głównie mająca na celu utrzymanie przy zyciu pacjenta do czasu postawienia właściwej diagnozy i leczenia przyczynowego zaistniałego stanu, jest następująca: - tlen oczywiście ;-) - ponieważ ciśnienie skurczowe wynosi jeszcze 100 mmHg, Furosemid iv - w razie spadku ciśnienia tętniczego - dodatkowo Dopamina iv, najlepiej w pompie z początkowym przepływem np 120 ug/kg mc/ godz z mozliwością regulacji szybkości przepływu w zależności od uzyskanego wzrostu ciśnienia - HDCz sc - dawka terapeutyczna zależna od masy ciała pacjenta - w przypadku dużej ilości płynu w opłucnej - należy wykonać odbarczającą punkcję prawej jamy opłucnej
Na podstawie podanych wyżej informacji ja podejrzewała bym zapalenie płuc jako powikłanie przebytej infekcji wirusowej (jeżeli CRP jest podwyższone) albo zatorowość płucną (tą nawet bardziej, jeżeli CRP w normie, a podwyższony D-dimer).
Czekam na dalsze informacje i propozycje innych "przypadkowiczów";-)
Bardzo ciekawa jestem co w końcu rozpoznano u tego młodzieńca ;-) Pozdrawiam
------> kiedy i w jakich okolicznościach pojawił się ból w klatce piersiowej, jak jest umiejscowiony i w jakich okolicznościach się nasila - kiedy pojawiła się duszność
Wszystko zaczęło się przed 1,5 godziny- nagle. Ból i duszność narastają dosyć szybko- na oko widać, że stan jest ciężki i sprawa jest poważna
-----> od kiedy utrzymuje się kaszel , jaki jest jego charakter (suchy/wilgotny), jak wygląda ewentualna plwocina (śluzowa, zabarwiona żółto, podbarwiona krwią itp)
Napisałem już, że plwocina na chusteczce jest podbarwiona krwią
-----> pacjent dużo ćwiczy - czy w ostatnim czasie miał jakiś uraz wymagający czasowego unieruchomienia kończyny (złamanie, skręcenie, zwichnięcie)
Nie, ale tok myślenia bardzo słuszny i jest to pytanie które koniecznie trzeba było zadać :-)
---->- czy są obrzęki kończyn - jeżeli tak, to czy są one symetyryczne
Obrzęków nie ma, ale podczas badania zauważono, że lewa łydka ma wyraźnie większy obwód, jest cieplejsza, a skóra jest zaczerwieniona...
----> czy nie ma cech zpalenia żył powierzchownych kończyn, bądź cech i objawów zakrzepicy żył głębokich
... sprawdzono więc objawy towarzyszące zakrzepicy- są ujemne. Nie ma też zapalenia żył powierzchownych
-----> czy wyczuwalne jest tętno na tętnicach obwodowych i czy jest ono symetryczne
Bardzo dobrze wyczuwalne i symetrzyczne
------> czy klatka piersiowa jest prawidłowo ruchoma i nie ma widocznych cech urazu
Klatka symetryczna, bez cech urazu (było zdjęcie rtg) Zmiany ruchomości związane są z uniesieniem przepony
--> D-dimer w normie
--> CRP można uznać za górną granicę normy
-->gazometria
pH 7,53 pCO2 25 mmHg pO2 70mmHg BE +0,8 mmol/l
saturacja 86
--->Chyba warto wykonać EKG - jako podstawowe badanie przy bólach w klatce piersiowej ;-)
Warto. Zastanawiałem się dlaczego do tej pory nikt tego nie zlecił. W EKG tachykardia zatokowa, cechy przeciążenia prawej komory, bez cech niedokrwienia mięśnia sercowego
---->MMader - jak dużo jest tego płynu w prawej jamie opłucnej?
Powiem tak: płynu jest tyle, że widać go na zdjęciu rtg, ale punkcja nie ma sensu, bo jego ilość jest zdecydowanie za mała, żeby dawać tak dramatyczne objawy.
----> ponieważ ciśnienie skurczowe wynosi jeszcze 100 mmHg, Furosemid iv
Czy podanie Furosemidu przy takim ciśnieniu ma sens? Chory wpdanie we wstrząs.
---->Na podstawie podanych wyżej informacji ja podejrzewała bym zapalenie płuc jako powikłanie przebytej infekcji wirusowej (jeżeli CRP jest podwyższone) albo zatorowość płucną (tą nawet bardziej, jeżeli CRP w normie, a podwyższony D-dimer).
D-dimer jest w normie. Czy wyklucza to zatorowość płucną?
obraz RTG poważnie może sugerować zatorowość płucną, dlatego myśle że powinniśmy skierować na angio-TK - wtedy jednoznacznie albo potwierdzimy albo wykluczymy zatorowość.
Dzięki za dodatkowe informacje, MMader:-) Ta łydka z powiększonym obwodem, zaczerwienieniem skóry i zwiększonym uciepleniem według mojej wiedzy jest poważną sugestią toczącego się procesu zapalnego w obrębie naczyń kończyny dolnej lewej, co z kolei sprzyja procesom zakrzepowym w tychże naczyniach o ile dobrze pamiętam;-) dodając do tego objawy nadciśnienia płucnego, niewydolność prawokomorową, i nagłe wystąpienie objawów - nawet pomimo D-dimerów w granicach normy (bo medycyna zna przypadki zatorowości bez podwyższenia d-dimerów),stawiam na zatorowość płucną.
Jak napisała aniamos - najlepszym badaniem jest w tym przypadku angio-TK, można ewentualnie zlecić scyntygrafię płuc.
Co do furosemidu - obstaję przy swoim;-) według wszelkich znanych mi zaleceń, w nadciśnieniu płucnym podstawowym lekiem jest lek moczopędny, którego zadaniem jest obniżenie ciśnienia w tętnicy płucnej i odciążenie prawej komory (głównie) i który możemy podać w przypadku ciśnienia skurczowego powyżej 90 mmHg (tak jak jest u opisanego pacjenta). W przypadku niższego ciśnienia tętniczego należy podać Dopaminę, a po uzyskaniu wzrostu ciśnienia - Furosemid. Jeżeli chodzi o naszego konkretnego pacjenta - jeżeli po Furosemidzie doszło by do spadku ciśnienia tętniczego, należało by właśnie w następnej kolejności zastosować Dopaminę w pompie. Wiesz, MMader - jeżeli nie podam Furosemidu - biorąc pod uwagę dynamikę procesu chorobowego,mogę przypuszczać że facet i tak zaraz wpadnie we wstrząs, bo siądzie mu serce z przeciążenia.
W kwestii furosemidu spierać się nie będę- brak mi doświadczenia.
Odnośnie łydki: rzeczywiście warto się jej dobrze przyjrzeć: nie ma absolutnie żadnych objawów zapalenia żył czy zakrzepicy. Zaczerwienienie nie obejmuje całego podudzia, jest kilka 2-3 cm plam na skórze łydki. Zrobiono przepływy: całkowicie w normie. Powiększony obwód nie wynika z obrzęku zapalnego, łydka wygląda bardzo nienaturalnie,ale wydaje się, że deformacja leży w mięśniu.
Objawy rzeczywiście bardzo pasują do zatorowości płucnej i to masywnej. W 100% się z tym zgadzam, ale na tym jeszcze nie koniec zagadki. Przed nami najciekawsza część: JAK DO TEGO DOSZŁO?
Podsumujmy: mamy faceta z masywną zatorowością płucną bez istotnej przeszłości chorobowej i bez urazu/unieruchomienia w ostatnim czasie. Dodatkowe co zwraca uwagę to dziwnie wyglądająca łydka, ale bez zaburzeń przepływu. Mężczyzna bardzo aktywny fizycznie i od jakiegoś czasu zajmujący się kulturystyką.
Pytania: 1. W jakich sytuacjach możliwa jest zatorowość płucna bez podniesionych D-dimerów? 2. Jaki jest możliwy scenariusz? 3. Wiemy, że mamy zatorowość płucną- jakie postępowanie?
hmm.. House rozwiązywał kiedys taki przypadek w którym doszło do zatoru tłuszczowego, a materiał zatorowy dostał się do krwioobiegu ze złamanej kości.. nie wiem jak połaczyc to ze 'zgrubiałą' łydą ale może na siłowni chłopak zrzucił sobie na stopy jakiś ciężarek, złamał kość w stopie.. lub też została złamana kość strzałkowa - i to nieprzeszkadzałoby w znaczący sposób w chodzeniu.. Czy pacjent nie odczuwa większego bólu w łydce podczas zgięcia grzbietowego stopy z jednoczesnym unoszeniem brzegu bocznego stopy (to zdaje sie byłaby pronacja?) ?
nie, nie było żadnych urazów, ani złamania. do powstania tak masywnego zatoru potrzebne by było złamanie dużej kości- np.udowej. Raczej małe szanse, żeby to przeoczyć.
moze zrzucił sobie cos na nogę-> zator tłusczowy? nieestety nie znam sie na srodkach dopingujących z adobrze. zwlaszcza ze niektore sa rusko-chinskie i moga spowodowac chyba wszystko wiec moze i zwykły materiał zakrzepowy. chociaz pierwsza opcja bardzie pasuje do tego ze sa zminay na nodze no bez d-dimerow
materialem zatorowym moze byc powietrze... moze pacjent wstrzykiwał sobie 'coś' dożylnie i zdarzyło mu się dostrzyknąć troche powietrza, które przez żyłę główną dostało sie do prawego przedsionka, prawej komory i nastepnie do tętnicy płucnej.
kontuzja -> opaska uciskowa na łydkę "bo to pomaga" -> opaska założona zbyt duży czas -> pojawia się zakrzep, któremu blisko już do płuc. Zmiana wymiarów może wynikać z jakiejś banalnej, ale nieleczonej kontuzji.
Pomysły naprawdę ciekawe i dość logiczne, ale można je podważyć.
Opaska-> do zamknięcia żył głębokich ucisk musiałby być tak duży, że nasz pacjent nie byłby w stanie ćwiczyć na tyle długo, żeby wytworzył się zakrzep.
Powietrze w strzykawce-> w strzykawce musiałoby być więcej powietrza niż wstrzykiwanego środka. Możliwe jak najbardziej, ale raczej się to nie zdarza.
Ciężar zrzucony na nogę-> nie było nic takiego. Żadnych urazów, złamań. Ruski doping-> niewykluczone. Myślę że to niezły pomysł, ale potrzebny jest konkret.
W tym przypadku mamy typowe objawy masywnej zatorowości płucnej, ale przyczyna do typowych nie należy- a przynajmniej nie znajdziemy jej w większości podręczników.
Dr Fish niebezpiecznie blisko zbliża się do prawidłowego rozwiązania :-) Asymetria łydek i nienaturalny wygląd tej większej są tutaj kluczowymi wskazówkami.
troche bez sensu dla mnie ale moze tlusz w jakis sposob dostal sie do pluc i spowodowal to? nic innego mi do glowy nie przychodzi, chyba ze pacjent stosowal jakas masc, co wnikla do krwiobiegu i spowodowala chorobe?
ok przez "zrzucił sobie coś na nogę" miałam na mysli ze mogł ja sobie złamać a jak wiadomo w kosciach długich mamy szpik czytaj sporo tłuszczu wiec moze z tąd. ze sklerozy zapytam- czy on przyjechał do szpitala tego samego dznia co domniemany uraz czy z tym chodzil? slyszalam ze jets mozliwe chodzic jakis czas ze zlamaniem nie wiedzac o tym ale w odniesieniu raczej do starszych ludzi i zlamania kosci udowej ze wzgledu na obnizona zdolnosc odczuwania bolu
zagadka jest godna House M.D. Więc warto zrobić tak jak on. Trochę wyłamać się ze schematu narzucanego przez wiedzę podręcznikową.
Więc: 1. Co może być materiałem zatorowym? 2. Jak to coś mogło znaleźć się w żyle? czasami nawet absurdalna na pierwszy rzut oka myśl okazuje się trafna. Do rozwiązania jeszcze trochę czasu mamy.
--> "ale to tyle. niestety jestem ciemna masa w tej materii;/ "
No to trzeba poszukać :-) Naprawdę nie jest trudno znaleźć rozwiązanie.
Mason, to jest myśl! Zespół lizy guza? Moze pacjent ma mięsaka jakiegoś sporego, np obłoniaka (rzadkosc nad rzadkosciami, ale sam widzialem i wygladalo tak jak opisujesz)
1. tłuszcz, zakrzep, powietrze, inny gaz (np. azot - czy gosciu nurkowal?)
"czop" bakteryjny w przebiegu róży raczej odpada, CRP w normie! do zespołu litego guza nie pasuje prawidłowy jonogram no chyba, że jest inaczej. kiedyś czytałem o leyomyosarcomie tętnic płucnych, który dawał zatorowość płucną, więc dlaczego by nie przerzuty jakiegoś mięsaka lub rozpad takowego nowotworu. hmm...
Witam wszystkich:-) Tak sobie siedzę i próbuję wymyślić coś co mogło być tym materiałem zatorowym... i nijak nie przychodzi mi nic błyskotliwego do głowy... Ale tak mi się przypomniało coś, o czym wspominali nam na studiach - chyba przy okazji ortopedii - albo może i nie;-) W każdym razie chodzi o to, że istnieje taki twór który nazywa się torbielą Bakera - fragment torebki stawu kolanowego, który uwypukla się ku tyłowi... i też może powodować sino zabarwione plamy na łydce w przypadku pęknięcia (a co gdyby płyn stawowy dostał się do krwiobiegu w tym przypadku - czy też mógłby spowodować zator podobnie jak np płyn owodniowy? i do tego bez wzrostu d-dimerów?), może uciskać żyłę podkolanową co z kolei może być powodem miejscowego zapalenia prowadzącym do zakrzepicy (ale to chyba możemy wykluczyć niskim poziomem d-dimerów)...
MMader - nie mógłbyś podać odpowiedzi trochę wcześniej?;-) Pozdrawiam
Mógłbym- zwłaszcza, że prawidłowa odpowiedź już padła.
Młody kulturysta wstrzykiwał sobie Synthol. Jest to preparat o dużej zawartości oleju, który wstrzykiwany do mięśnia bardzo szybko powiększa jego wymiary. Dla niektórych kulturystów bardzo kusząca jest możliwość szybkiego zwiększenia objętości mięśni bez większego wysiłku i nie zrażają ich liczne wady i ryzyko takiego rozwiązania:
-trudno przewidzieć efekt końcowy: bardzo często wygląda to nienaturalnie, efekt estetyczny paskudny (wystarczy wpisać "synthol" w wyszukiwarce ) -liczne powikłania miejscowe: stan zapalny, infekcje -bardzo ciężkie powikłania w przypadku trafienia w nerw albo podania oleju do tętnicy
...a nasz pacjent trafił w żyłę i zafundował sobie masywną zatorowość płucną. Myślę, że komentarz jest zbędny.
Portal nie ma charakteru poradnianego, jest skierowany do osób zawodowo związanych z medycyną. Treści nie mogą zastąpić fachowej porady, wizyty u lekarza-specjalisty ani książki naukowej.
Komentarze
osłuchiwanie serca, orientacyjne granice stłumienia.
badanie palpacyjne szyi- czy są powiększone węzły.
RTG KP.
Trochę mało ale to tak na początek z tego co można szybciej zrobić ;-)
no i może żeby czasu nie tracić to niech pielęgniarka pobierze krew i zlecam: morfologię, OB, elektrolity, krzepnięcie, kreatynina itp podstawowe sprawy
zaczne od tego ze jak tylko go zobacze daje mu tlen na maske lub wąsy.
jak juz posłucham(wszys tko inne moze poczekac) to o iile nie uslysze jakichs p/wskazan typu obrzek płuc z gory na dół - podam płyny. do badan ala capone dorzucilabym konsultacje kardiologiczna( USG serca)do wywiadu- czy pacjent przyjmuje przyjmowal w ostatnim czasie jakies lepki/ czy stosuje jakies odzywki na silowni i gdzie ewentualnie sie w nie zaopatruje. to na razie-bedzie wiecej pytan
no i gdzie w tej klatce go własciwie boli?czy to był nagły ból?
ps czy jest wysoki i patykowaty?do podejrzenia obrzęku płuc dodaję zespół Marfana-->rozwarstwienie aorty
Chory nie przyjmuje stale żadnych leków- miewa bóle głowy, które zwykle ustępują po ibupromie.
Twierdzi, że nie stosuje dopingu, a wszelkie odżywki jakie spożywa pochodzą z legalnych źródeł: sklepy dla kulturystów. Pytany o iniekcje i.v. kategorycznie zaprzecza.
(czy można mu wierzyć? jak można to sprawdzić?)
Ostatnie choroby: grypa miesiąc temu. Choroby dziedzicze: brak; w rodzinie: ojciec choruje na cukrzycę typu 2.
Chory zdecydowanie nie jest chudy, wysoki i patykowaty. Średni wzrost i mocna budowa ciała: widać że jest aktywny fizycznie i sporo czasu spędza na siłowni.
Na pewno nie ma zespołu Marfana (zresztą są zdecydowanie częstsze przyczyny rozwarstwienia aorty!!!)
Duszność wystąpiła nagle i pogłębiała sie. Nigdy nie było podobnych epizodów. Ból ma charakter opłucnowy.
Chory nie nurkował, ani nie podróżował samolotem. Komora hiperbaryczna raczej nie jest łatwo dostępna.
BADANIA:
RTG:
widoczny płyn w prawej jamie opłucnowej
sylwetka serca powiększona
poszerzenie tętnicy płucnej
zagęszczenia miąższowe obustronnie
widoczne uniesienie przepony
Echo serca
poszerzenie prawej komory i pnia płucnego ze skróceniem czasu akceleracji przepływu płucnego (53 ms) ciśnienie w tętnicy płucnej 70mmHg
niedomykalność TV, zastawka mitralna i aortalna prawidłowe.
*morfologia w normie
*elektrolity w normie
*kreatynina w normie
*krzepnięcie: APTT 30s
INR 1
*CRP 7,0
Fizykalnie:
Tachypnoe, tachykardia, poszerzenie żył szyjnych, szmer niedomykalności trójdzielnej.
Obustronne trzeszczenia.
Temperatura ciała 37 stopni
----> zaczne od tego ze jak tylko go zobacze daje mu tlen na maske lub wąsy.
jak juz posłucham(wszys tko inne moze poczekac) to o iile nie uslysze jakichs p/wskazan typu obrzek płuc z gory na dół - podam płyny.
Tlen jak najbardziej jest dobrym pomysłem, ale dlaczego płyny?
W tym przypadku podanie płynów może zabić pacjenta
- kiedy i w jakich okolicznościach pojawił się ból w klatce piersiowej, jak jest umiejscowiony i w jakich okolicznościach się nasila
- kiedy pojawiła się duszność
- od kiedy utrzymuje się kaszel , jaki jest jego charakter (suchy/wilgotny), jak wygląda ewentualna plwocina (śluzowa, zabarwiona żółto, podbarwiona krwią itp)
- pacjent dużo ćwiczy - czy w ostatnim czasie miał jakiś uraz wymagający czasowego unieruchomienia kończyny (złamanie, skręcenie, zwichnięcie)
Również w badaniu przedmiotowym barkuje mi kilku informacji:
- czy są obrzęki kończyn - jeżeli tak, to czy są one symetyryczne
- czy nie ma cech zpalenia żył powierzchownych kończyn, bądź cech i objawów zakrzepicy żył głębokich
- czy wyczuwalne jest tętno na tętnicach obwodowych i czy jest ono symetryczne
- czy klatka piersiowa jest prawidłowo ruchoma i nie ma widocznych cech urazu
Z badań laboratoryjnych :
- D-dimer
- gazometria
- CRP - w jakich jednostach podany jest wynik? (u mnie CRP 7,0 w mg/l to jeszcze norma, a jak jest u Ciebie, MMader?)
Chyba warto wykonać EKG - jako podstawowe badanie przy bólach w klatce piersiowej ;-)
MMader - jak dużo jest tego płynu w prawej jamie opłucnej?
Nie odkryję nic nowego, jeżeli napiszę, że na podstawie wyżej podanych informacji możemy wysnuć podejrzenie iż mamy do czynienia z prawdopodobnie ostrą niewydolnością prawokomorową serca z niedomykalności ą zastawki trójdzielnej raczej wtórną do wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej. W związku z tym moja propozycja postępowania w tym przypadku, głównie mająca na celu utrzymanie przy zyciu pacjenta do czasu postawienia właściwej diagnozy i leczenia przyczynowego zaistniałego stanu, jest następująca:
- tlen oczywiście ;-)
- ponieważ ciśnienie skurczowe wynosi jeszcze 100 mmHg, Furosemid iv
- w razie spadku ciśnienia tętniczego - dodatkowo Dopamina iv, najlepiej w pompie z początkowym przepływem np 120 ug/kg mc/ godz z mozliwością regulacji szybkości przepływu w zależności od uzyskanego wzrostu ciśnienia
- HDCz sc - dawka terapeutyczna zależna od masy ciała pacjenta
- w przypadku dużej ilości płynu w opłucnej - należy wykonać odbarczającą punkcję prawej jamy opłucnej
Na podstawie podanych wyżej informacji ja podejrzewała bym zapalenie płuc jako powikłanie przebytej infekcji wirusowej (jeżeli CRP jest podwyższone) albo zatorowość płucną (tą nawet bardziej, jeżeli CRP w normie, a podwyższony D-dimer).
Czekam na dalsze informacje i propozycje innych "przypadkowiczów ";-)
Bardzo ciekawa jestem co w końcu rozpoznano u tego młodzieńca ;-)
Pozdrawiam
- kiedy pojawiła się duszność
Wszystko zaczęło się przed 1,5 godziny- nagle.
Ból i duszność narastają dosyć szybko- na oko widać, że stan jest ciężki i sprawa jest poważna
-----> od kiedy utrzymuje się kaszel , jaki jest jego charakter (suchy/wilgotny), jak wygląda ewentualna plwocina (śluzowa, zabarwiona żółto, podbarwiona krwią itp)
Napisałem już, że plwocina na chusteczce jest podbarwiona krwią
-----> pacjent dużo ćwiczy - czy w ostatnim czasie miał jakiś uraz wymagający czasowego unieruchomienia kończyny (złamanie, skręcenie, zwichnięcie)
Nie, ale tok myślenia bardzo słuszny i jest to pytanie które koniecznie trzeba było zadać :-)
---->- czy są obrzęki kończyn - jeżeli tak, to czy są one symetyryczne
Obrzęków nie ma, ale podczas badania zauważono, że lewa łydka ma wyraźnie większy obwód, jest cieplejsza, a skóra jest zaczerwieniona...
----> czy nie ma cech zpalenia żył powierzchownych kończyn, bądź cech i objawów zakrzepicy żył głębokich
... sprawdzono więc objawy towarzyszące zakrzepicy- są ujemne. Nie ma też zapalenia żył powierzchownych
-----> czy wyczuwalne jest tętno na tętnicach obwodowych i czy jest ono symetryczne
Bardzo dobrze wyczuwalne i symetrzyczne
------> czy klatka piersiowa jest prawidłowo ruchoma i nie ma widocznych cech urazu
Klatka symetryczna, bez cech urazu (było zdjęcie rtg)
Zmiany ruchomości związane są z uniesieniem przepony
--> D-dimer w normie
--> CRP można uznać za górną granicę normy
-->gazometria
pH 7,53
pCO2 25 mmHg
pO2 70mmHg
BE +0,8 mmol/l
saturacja 86
--->Chyba warto wykonać EKG - jako podstawowe badanie przy bólach w klatce piersiowej ;-)
Warto. Zastanawiałem się dlaczego do tej pory nikt tego nie zlecił.
W EKG tachykardia zatokowa, cechy przeciążenia prawej komory, bez cech niedokrwienia mięśnia sercowego
---->MMader - jak dużo jest tego płynu w prawej jamie opłucnej?
Powiem tak: płynu jest tyle, że widać go na zdjęciu rtg, ale punkcja nie ma sensu, bo jego ilość jest
zdecydowanie za mała, żeby dawać tak dramatyczne objawy.
----> ponieważ ciśnienie skurczowe wynosi jeszcze 100 mmHg, Furosemid iv
Czy podanie Furosemidu przy takim ciśnieniu ma sens? Chory wpdanie we wstrząs.
---->Na podstawie podanych wyżej informacji ja podejrzewała bym zapalenie płuc jako powikłanie przebytej infekcji wirusowej (jeżeli CRP jest podwyższone) albo zatorowość płucną (tą nawet bardziej, jeżeli CRP w normie, a podwyższony D-dimer).
D-dimer jest w normie. Czy wyklucza to zatorowość płucną?
Ta łydka z powiększonym obwodem, zaczerwienienie m skóry i zwiększonym uciepleniem według mojej wiedzy jest poważną sugestią toczącego się procesu zapalnego w obrębie naczyń kończyny dolnej lewej, co z kolei sprzyja procesom zakrzepowym w tychże naczyniach o ile dobrze pamiętam;-) dodając do tego objawy nadciśnienia płucnego, niewydolność prawokomorową, i nagłe wystąpienie objawów - nawet pomimo D-dimerów w granicach normy (bo medycyna zna przypadki zatorowości bez podwyższenia d-dimerów),stawia m na zatorowość płucną.
Jak napisała aniamos - najlepszym badaniem jest w tym przypadku angio-TK, można ewentualnie zlecić scyntygrafię płuc.
Co do furosemidu - obstaję przy swoim;-) według wszelkich znanych mi zaleceń, w nadciśnieniu płucnym podstawowym lekiem jest lek moczopędny, którego zadaniem jest obniżenie ciśnienia w tętnicy płucnej i odciążenie prawej komory (głównie)
i który możemy podać w przypadku ciśnienia skurczowego powyżej 90 mmHg (tak jak jest u opisanego pacjenta). W przypadku niższego ciśnienia tętniczego należy podać Dopaminę, a po uzyskaniu wzrostu ciśnienia - Furosemid. Jeżeli chodzi o naszego konkretnego pacjenta - jeżeli po Furosemidzie doszło by do spadku ciśnienia tętniczego, należało by właśnie w następnej kolejności zastosować Dopaminę w pompie. Wiesz, MMader - jeżeli nie podam Furosemidu - biorąc pod uwagę dynamikę procesu chorobowego,mog ę przypuszczać że facet i tak zaraz wpadnie we wstrząs, bo siądzie mu serce z przeciążenia.
Pozdrawiam
W kwestii furosemidu spierać się nie będę- brak mi doświadczenia.
Odnośnie łydki: rzeczywiście warto się jej dobrze przyjrzeć: nie ma absolutnie żadnych objawów zapalenia żył czy zakrzepicy. Zaczerwienienie nie obejmuje całego podudzia, jest kilka 2-3 cm plam na skórze łydki. Zrobiono przepływy: całkowicie w normie.
Powiększony obwód nie wynika z obrzęku zapalnego, łydka wygląda bardzo nienaturalnie,a le wydaje się, że deformacja leży w mięśniu.
Objawy rzeczywiście bardzo pasują do zatorowości płucnej i to masywnej. W 100% się z tym zgadzam, ale na tym jeszcze nie koniec zagadki. Przed nami najciekawsza część: JAK DO TEGO DOSZŁO?
Podsumujmy: mamy faceta z masywną zatorowością płucną bez istotnej przeszłości chorobowej i bez urazu/unieruchomienia w ostatnim czasie. Dodatkowe co zwraca uwagę to dziwnie wyglądająca łydka, ale bez zaburzeń przepływu. Mężczyzna bardzo aktywny fizycznie i od jakiegoś czasu zajmujący się kulturystyką.
Pytania:
1. W jakich sytuacjach możliwa jest zatorowość płucna bez podniesionych D-dimerów?
2. Jaki jest możliwy scenariusz?
3. Wiemy, że mamy zatorowość płucną- jakie postępowanie?
do powstania tak masywnego zatoru potrzebne by było złamanie dużej kości- np.udowej.
Raczej małe szanse, żeby to przeoczyć.
czyzby zatorowosc plucna spowodowana zmiana treningu??
Pytanie zasadnicze: CO może być materiałem zatorowym???
nieestety nie znam sie na srodkach dopingujących z adobrze. zwlaszcza ze niektore sa rusko-chinskie i moga spowodowac chyba wszystko wiec moze i zwykły materiał zakrzepowy. chociaz pierwsza opcja bardzie pasuje do tego ze sa zminay na nodze no bez d-dimerow
kontuzja -> opaska uciskowa na łydkę "bo to pomaga" -> opaska założona zbyt duży czas -> pojawia się zakrzep, któremu blisko już do płuc. Zmiana wymiarów może wynikać z jakiejś banalnej, ale nieleczonej kontuzji.
Opaska-> do zamknięcia żył głębokich ucisk musiałby być tak duży, że nasz pacjent nie byłby w stanie ćwiczyć na tyle długo, żeby wytworzył się zakrzep.
Powietrze w strzykawce-> w strzykawce musiałoby być więcej powietrza niż wstrzykiwanego środka. Możliwe jak najbardziej, ale raczej się to nie zdarza.
Ciężar zrzucony na nogę-> nie było nic takiego. Żadnych urazów, złamań.
Ruski doping-> niewykluczone. Myślę że to niezły pomysł, ale potrzebny jest konkret.
W tym przypadku mamy typowe objawy masywnej zatorowości płucnej, ale przyczyna do typowych nie należy- a przynajmniej nie znajdziemy jej w większości podręczników.
Dr Fish niebezpiecznie blisko zbliża się do prawidłowego rozwiązania :-)
Asymetria łydek i nienaturalny wygląd tej większej są tutaj kluczowymi wskazówkami.
nic innego mi do glowy nie przychodzi, chyba ze pacjent stosowal jakas masc, co wnikla do krwiobiegu i spowodowala chorobe?
slyszalam ze jets mozliwe chodzic jakis czas ze zlamaniem nie wiedzac o tym ale w odniesieniu raczej do starszych ludzi i zlamania kosci udowej ze wzgledu na obnizona zdolnosc odczuwania bolu
Więc warto zrobić tak jak on. Trochę wyłamać się ze schematu narzucanego przez wiedzę podręcznikową.
Więc:
1. Co może być materiałem zatorowym?
2. Jak to coś mogło znaleźć się w żyle?
czasami nawet absurdalna na pierwszy rzut oka myśl okazuje się trafna.
Do rozwiązania jeszcze trochę czasu mamy.
--> "ale to tyle. niestety jestem ciemna masa w tej materii;/ "
No to trzeba poszukać :-) Naprawdę nie jest trudno znaleźć rozwiązanie.
1. tłuszcz, zakrzep, powietrze, inny gaz (np. azot - czy gosciu nurkowal?)
Tak sobie siedzę i próbuję wymyślić coś co mogło być tym materiałem zatorowym... i nijak nie przychodzi mi nic błyskotliwego do głowy... Ale tak mi się przypomniało coś, o czym wspominali nam na studiach - chyba przy okazji ortopedii - albo może i nie;-)
W każdym razie chodzi o to, że istnieje taki twór który nazywa się torbielą Bakera - fragment torebki stawu kolanowego, który uwypukla się ku tyłowi... i też może powodować sino zabarwione plamy na łydce w przypadku pęknięcia (a co gdyby płyn stawowy dostał się do krwiobiegu w tym przypadku - czy też mógłby spowodować zator podobnie jak np płyn owodniowy? i do tego bez wzrostu d-dimerów?), może uciskać żyłę podkolanową co z kolei może być powodem miejscowego zapalenia prowadzącym do zakrzepicy (ale to chyba możemy wykluczyć niskim poziomem d-dimerów)...
MMader - nie mógłbyś podać odpowiedzi trochę wcześniej?;-)
Pozdrawiam
Młody kulturysta wstrzykiwał sobie Synthol.
Jest to preparat o dużej zawartości oleju, który wstrzykiwany do mięśnia bardzo szybko powiększa jego wymiary. Dla niektórych kulturystów bardzo kusząca jest możliwość szybkiego zwiększenia objętości mięśni bez większego wysiłku i nie zrażają ich liczne wady i ryzyko takiego rozwiązania:
-trudno przewidzieć efekt końcowy: bardzo często wygląda to nienaturalnie, efekt estetyczny paskudny (wystarczy wpisać "synthol" w wyszukiwarce )
-liczne powikłania miejscowe: stan zapalny, infekcje
-bardzo ciężkie powikłania w przypadku trafienia w nerw albo podania oleju do tętnicy
...a nasz pacjent trafił w żyłę i zafundował sobie masywną zatorowość płucną.
Myślę, że komentarz jest zbędny.
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.