QUIZ: Spuchła mi ręka po prysznicu *rozwiązany*

sobota, 17 lipca 2010 18:41

22-letni mężczyzna zgłosił się do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego z obrzękiem prawej kończyny górnej, który wystąpił jak podaje wieczorem po wyjściu spod prysznica 4 dni temu. Dotychczas zdrowy, nie podaje w wywiadzie urazów w ostatnim czasie. Pacjent pracuje w banku, wykonując pracę umysłową.

Pytania: Jakie byłoby Wasze postępowanie? Jakie badania zlecilibyście? Jaka jest diagnoza w tym przypadku? Czy odsyłacie pacjenta do domu? Może zalecacie od razu jakieś leczenie?

Komentarze

#1 Kaamil 2010-07-18 14:15

na początek uzupełniłbym wywiady: czy zdarzyło się to po raz pierwszy? czy brał gorącą czy zimną kąpiel? czy zauważył u siebie ostatnio jakieś inne niepokojące objawy? czy po wyjściu z wody wystąpił nasilony świąd skóry? bóle, zawroty głowy? szumy w uszach? sinoczerwone zabarwienie warg, nosa? zgaga?czy brał jakieś leki? czy był ostatnio na coś szczepiony? czy zgłasza jakieś alergie i uczulenia?
Potem badanie przedmiotowego: czy są jakieś odchylenia? jak rozległy jest ten obrzęk? czy ciastowaty, czy twardy? czy skóra jest zaczerwieniona nad nim czy są jakieś inne zmiany w tym miejscu? Zmierzyć RR na obu rękach. Jak węzły chłonne wyglądają? czy obrzęk jest izolowany, czy wyraźnie odgraniczony od zdrowych tkanek? czy są widoczne jakies wybroczyny, teleangiektazje itp.
Na początek skoro to SOR zrobiłbym morfologię krwi z rozmazem,HB, HCT, dodatkowo za jednym razem można oznaczyć CRP, OB, jonogram, AST, ALT, glukoza, kreatynina i mocznik. Po wynikach zaproponuję ew. coś więcej.

#2 sagitarius 2010-07-18 14:46

Zdarzenie miało miejsce po raz pierwszy, kąpiel była gorąca. Dotychczas pacjent zdrowy, nie zauważył u siebie żadnych niepokojących objawów. Nie podawał w wywiadzie świądu skóry, bólu, zawrotów głowy oraz szumu w uszach. W badaniu przedmiotowym sinicy nie stwierdzono, obrzęk jest rozległy, miękki i obejmujący całą kończynę górną, o największym nasileniu w okolicy ramienia, z widoczną delikatną na ramieniu siatką naczyń żylnych, skóra w obrębie kończyny nie była zaczerwieniona. RR obustronnie 120/80 mmHg. Okoliczne węzły chłonne niepowiększone. Nie stwierdza się wybroczyn, teleangiektazji oraz innych zmian skórnych. Pacjent nie był szczepiony w ostatnim czasie. W badaniach dodatkowych: OB 12 mm po godzinie, CRP, Hb, Hct, AST, ALT, glukoza, kreatynina, mocznik oraz elektrolity w normie.

#3 LUBAX 2010-07-18 15:47

Czy chłopak miał jakiś uraz, złamanie tej ręki w ostatnim czasie? Czy miał zakładany gips na tej ręce? Czy wtedy po ewentualnym urazie występowały jakieś dolegliwości tej ręki?Czy występują obecnie jakieś dolegliwości bólowe, drętwienia, mrowienia, przeczulica,cie rpnięcie, ograniczenie ruchomości stawów, przykurcze? Nasilenie się dolegliwości przy odwiedzeniu ramion lub unoszeniu? Zlecamy: RTG kręgosłupa szyjnego ,klatki piersiowej jak było złamanie to też złamanej kości kończyny górnej.

#4 Kaamil 2010-07-18 15:50

ciekaw jestem jaka jest morfologia z rozmazem,hemato kryt, hemoglobina,D-dimery, INR i APTT. Rodzaj obrzęku wskazuję, że to obrzęk żylny, czyli musiało dojśc do nagłego przerwania drenażu żylnego z tej jednej kończyny na poziomie dużego naczynia (ż. ramienno-głowowa, podobojczykowa prawa), bo obrzek jest masywny - z przyczyn tego może to by zakrzepica miejscowa, ucisk przez guz tej okolicy (w grę by tu wchodził guz płuca - raczej mało prawdopodobne ze wzgledu na młody wiek, bardziej prawdopodbny chłoniak) . Na początek chciałbym jednak wykluczyc lub potwierdzic zakrzepicę i ew. poszuka jej przyczyn. Byc może mamy do czynnienia z jakimś procesem mieloproliferac yjnym np. policytemia vera, bo to młody człowiek, ale to na razie tylko gdybanie.

#5 Kaamil 2010-07-18 15:50

ciekaw jestem jaka jest morfologia z rozmazem,hemato kryt, hemoglobina,D-dimery, INR i APTT. Rodzaj obrzęku wskazuję, że to obrzęk żylny, czyli musiało dojśc do nagłego przerwania drenażu żylnego z tej jednej kończyny na poziomie dużego naczynia (ż. ramienno-głowowa, podobojczykowa prawa), bo obrzek jest masywny - z przyczyn tego może to by zakrzepica miejscowa, ucisk przez guz tej okolicy (w grę by tu wchodził guz płuca - raczej mało prawdopodobne ze wzgledu na młody wiek, bardziej prawdopodobn chłoniak) . Na początek chciałbym jednak wykluczyc lub potwierdzic zakrzepicę i ew. poszuka jej przyczyn. Byc może mamy do czynnienia z jakimś procesem mieloproliferac yjnym np. policytemia vera, bo to młody człowiek, ale to na razie tylko gdybanie.

#6 sagitarius 2010-07-18 18:41

Brawo to jest zakrzepica żyły pachowej i podoobojczykowe j (zespół Pageta-Schroettera). Ciekawsza była jednak przyczyna zakrzepicy u osoby w tak młodym wieku... Wykluczono wszelkie procesy nowotworowe. Czekam wobec tego na ustalenie przyczyny i ustalenie leczenia w tym przypadku :-)

#7 sagitarius 2010-07-18 18:43

Zdjęcie RTG w porządku ... tak więc na pewno przyczyną nie był zespół górnego otworu klatki piersiowej. Bolesności kończyny i urazu pacjent nie podawał.

#8 LUBAX 2010-07-18 20:13

np. trombofilia wrodzona (czynnik V Leiden itp.)

#9 sagitarius 2010-07-18 20:15

Blisko a konkretniej?

#10 LUBAX 2010-07-18 20:44

Trombofilia - czyli wrodzona lub nabyta skłonność do nadmiernego tworzenia zakrzepów. Czynnik V Leiden to zmutowany czynnik V krzepnięcia - niewrażliwy na proteolizę przez białko C = nadkrzepliwość

#11 Kaamil 2010-07-18 21:27

chyba czynnik V Leiden jest najczęstsza w Polsce przyczyną genetyczną nadkrzepliwości , wypadałoby spytać się czy któryś z rodziców takiej sytuacji nie miał, bo dziedziczy się to autosomalnie dominująco. Ewentualnie mutacje w białkach C, S, antytrombinie III lub protrombinie (PT 220). Co do leczenia to na początek doraźnie heparyby drobnocząsteczk owe, a potem ustalić do końca życia Acenokumarol pod kontrolą INR. Nie jestem pewien czy w tym przypadku pacjent nie powinien być przyjęty do szpitala na chir. naczyniową celem obserwacji lub ew. trombektomii po uprzedniej wenografii - tak by było chyba bezpieczniej ze względu na ryzyko zatorowości płucnej.

#12 sagitarius 2010-07-19 00:19

Badania genetyczne nie potwierdziły mutacji czynnika V Leiden, mutacji genu antytrombiny III oraz genu protrombiny. Co w takim razie może jeszcze być przyczyną jeśli chodzi o przyczyny genetyczne? Co do leczenia w tym przypadku (i takie są standardy) zastosowano heparynę niefrakcjonowan ą oraz trombolizę, włączono następnie acenokumarol.

#13 sagitarius 2010-07-19 00:19

Niedoboru białek C i S też nie stwierdzono.

#14 Rokon 2010-07-19 01:16

Częstą przyczyną trombofilii wrodzonej może być jeszcze zwiększona aktywność czynnika VIII. Ewentualnie możnaby rozważyć dysfibrynogenem ię.

#15 sagitarius 2010-07-19 10:14

Podpowiem, że w tym przypadku przyczyną nie były zaburzenia dotyczące czynników krzepnięcia...

#16 Kaamil 2010-07-19 10:43

hmm no to skoro nie ma zaburzeń w układzie krzepnięcia, nie nowotwory, nic ze strony nerek i wątroby i nic genetycznego to z triady Virchowa zostaje jeszcze zwolnienie przepływu w naczyniu - tak sobie pomyślałem, że skoro zrobiło się to po prysznicu to mógł nadwyrężyć tą rękę trzymając ją w górze i może być jakaś nieprawdiłowość w jamie pachowej powodująca w takiej sytuacji ucisk na ż. pachową (np. jakieś nadmiernie rozwinięte ścięgno) i stąd zakrzepica.

#17 sagitarius 2010-07-19 12:30

Właśnie chodzi o genetykę, ale nie o czynniki krzepnięcia. Jeszcze jedna przyczyna nie padła...

#18 Rokon 2010-07-19 16:24

Może hiperhomocystei nemia.

#19 sagitarius 2010-07-19 16:33

Gratuluję! :-) Chodziło o hiperhomocystei nemię. U pacjenta stwierdzono znacznie podwyższony poziom homocysteiny. Ponadto w badaniach genetycznych wykryto predysponujący do tego polimorfizm C677T (pacjent jest homozygotą TT). Czy można w związku z tym zalecić jakieś jeszcze leczenie oprócz trombolizy, heparyny i acenokumarolu?

#20 Kaamil 2010-07-19 17:15

dodatkowo podać witaminy: B6 (p.o.), B9 (p.o.) i B12 (i.m.), które są koenzymami odpowiednich enzymów szlaków przekształcając ych homocysteinę w inne związki.

#21 sagitarius 2010-07-19 18:15

Dokładnie takie leczenie. Z tym, że jeszcze kwas foliowy. Obecnie są dostępne na rynku preparaty, które w jednej tabletce mają już zestaw witamin przeznaczonych do leczenia hiperhomocystei nemii (z grupy B + kwas foliowy). Dzięki za udział :-)

Odśwież komentarze
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.

Zaloguj się aby móc komentować.

JComments

Konkurs!

Przypadki...

Polecamy

PrzypadkiMedyczne.pl?

Komentarze