QUIZ: To nie może być zwykły katar! *rozwiązany*

Czwartek, 31 Marzec 2011 17:37

Opis przypadku:
Do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego zgłasza się 19-letnia pacjentka z nasiloną dusznością wdechowo-wydechową, napadami uporczywego, suchego kaszlu, ropno-krwistą wydzieliną z nosa i temperaturą ciała 38°C.

W wywiadzie przewlekły nieżyt nosa, uczucie blokady nosa od ponad roku. Pacjentka początkowo przyjmowała środki przeciwhistaminowe - bez znacznej poprawy.
W ostatnim czasie dołączyły się takie objawy jak: uczucie permamentnego zmęczenia, bóle głowy (okolica czołowa), ropno-krwista wydzielina z nosa. Zastosowano antybiotykoterapię (początkowo amoksycylina, póżniej cefuroksym) - bez uzyskania poprawy klinicznej.

Pytania QUIZowe:
1. Zaproponuj postępowanie wobec pacjentki
2. Zaproponuj rozpoznanie.
3. Zaproponuj leczenie pacjentki.

Data podania rozwiązania przez autora quizu: 15 kwietnia 2011 r.

Komentarze

#1 JZyla 2011-03-31 21:23

Od kiedy podniesiona temperatura? Czy zmęczenie jest uzasadnione aktywnością, wysiłkiem? Od kiedy odczuwane zmęczenie? Czy zmieniła się w ostatnim czasie masa ciała pacjentki? Czy śpi w nocy dobrze w nocy, czy ma apetyt? Jak charakter mają bóle głowy? Tępy? Pulsujący, czy pojawiają się nagle, czy są ciągłe?

Kiedy stwierdzony nieżyt nosa? Czy kiedykolwiek była wykazana nadwrażliwość na jakieś alergeny? Czy uczucie blokady jest jednakowo nasilone od ponad roku, czy pogarsza się w dzień/ w nocy/ o danej porze roku/ w określonym otoczeniu (w domu, na zewnątrz) Czy blokada jest symetryczna?

Morfologia z rozmazem, wymaz z jamy nosowej, punktat z zatok, posiew krwi i moczu, gazometria,
być może to przewlekłe zapalenie zatok obocznych nosa, etiologię i leczenie pomogą ustalić wtedy posiewy, przed uzyskaniem wyników posiewów można zastosować amoksycylinę z kwasem klawulanowym

#2 donka_ona 2011-04-01 07:46

Wypytać o okoliczności powstania blokady nosa, czy bule nasilają się podczas schylania się? Od kiedy utrzymuje się temperatura? W jakich sytuacjach odczuwana jest duszność?, w jakich sytuacjach dochodzi do uporczywego kaszlu? Czy doszło do jakiegoś urazu okolicy nosowej? Czy pacjentka jest alergikiem?? Czy była badana pod kątem alergii?

Testy skórne odnośnie alergii,punktat z zatok posiew ropnej wydzieliny z antybiogramem, wymaz spod nagłośni do posiewu z antybiogramem, zdjęcie RTG głowy lub TK, morfologia z rozmazem, CRP, OB, IgE swoiste, gazometria,

Być może to alergia z dodatkową infekcją górnych dróg oddechowych lub co bardziej prawdopodobne przewlekłe zapalenie zatok obocznych nosa

Do czasu uzyskania wyniku bakteriogramu z posiewem lewofloksacyna/gatyfloksyna oraz fukonazol

#3 aSia 2011-04-01 09:14

Podwyższona temperatura ciala jest od 2 dni (choć wcześniej pacjentka miewala czasami stany podgorączkowe). Pacjentka nie potrafi dokadnie określić od kiedy jest odczuwane zmęczenie (2-3 miesiące), nie jest związane z jakąś nadzwyczajną aktywnością.
Masa ciala raczej nie zmienila się w ostatnim czasie (BMI 18,2). Ze snem jest różnie, upośledzona drożność nosa bardzo ją męczy, tak, że czasami budzi się w nocy. Podobnie z apetytem, pacjentka mówi, że przez to wszystko to nawet nie chce się jej jeść.
Pacjentka określa, że ból glowy jest rozpychający, raczej ciągly, nasila się przy schylaniu, w czasie wysilku fizycznego.
Nieżyt nosa stwierdzono tak jak w opisie - ponad rok temu. Byly wykonywane testy w kierunku alergii (ok. pól roku temu) - nie stwierdzono alergii. Pacjentka nie zobserwowala zależności między katarem, czy też uczuciem blokady nosa a jakimiś szczególnymi sytuacjami (może większe nasilenie obserwuje rano, po przebudzeniu).

OB 70 mm/h
CRP 11,2 mg/dL
W morfologii: leukocytoza (12,9 tys./uL), niedokrwistość (Hb 11,3 g/dL)

Rtg zatok obocznych nosa wykazalo zgrubienie blony śluzowej we wszystkich zatokach. W lewej zatoce szczękowej poziom plynu.
TK zatok wykazalo obustronnie zmiany polipowate w zatokach szczękowych.

W badaniu bakteriologiczn ym w wymazie z nosa wykryto paciorkowca.

Do czasu uzyskania wyników badań zastosowano amoksycylinę z kwasem klawulanowym - bez poprawy.

#4 aSia 2011-04-01 10:59

I jeszcze co do kaszlu - wcześniej pacjentka nie miala podobnych napadów. Kaszel zaczal się kilka dni temu i dopiero teraz dolączyla się duszność.

#5 JZyla 2011-04-01 11:04

badanie mykologiczne i histologiczne materiału z zatok
z badań podstawowych jeszcze biochemia krwi: glikemia, kreatynina, żelazo, ferrytyna, TIBC,
jest niedokrwistość, ale jakie MCV, MCHC, MCH, retikulocyty

czy pacjentka choruje na coś przewlekle, czy przyjmuje jakiekolwiek leki, czy w ciągu ostatniego roku często stosowała antybiotyki, czy stosuje NLPZ, czy jest jest pod opieką jakiejś poradni specjalistyczne j?

#6 dondaniluk 2011-04-01 14:39

Należy oznaczyć przeciwciała c-ANCA, zlecić TK klatki piersiowej, konsultację laryngologiczną , badanie ogólne moczu, pobrać fragment zmienionej błony śluzowej nosa do badania histopatologicz nego.
Moje wstępne rozpoznanie brzmi: ziarniniakowato ść Wegenera.
Leczenie: pulsy z metyloprednizol onu i. v., następnie prednizon p.o.

#7 Michalwoj24 2011-04-02 10:50

Dodałbym jeszcze kreatyninę.
W morfologii, jaki jest poziom PLT?

#8 solange 2011-04-02 16:04

Na wstępie pomyślałabym o przewlekłym zapaleniu zatok wskutek ktorego doszlo do IZW. Duszność mogłabybyć objawem ewentualnej zatorowości płucnej. RTG widzę że już mamy zrobione, teraz jeszcze UKG, a w zaleznosci od wyniku ewentualnie angio-MR.
Jeśli UKG bez zmian - podejrzewam astmę (ew. aspirynową lub alergiczną mimo ujemnych testów skórnych), do różnicowania alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych.
Ziarniniakowato ść Wegenera traktuję jako rzadszą aczkolwiek możliwa przyczynę.
To tyle, tak na "pierwszy rzut oka".

#9 Fibula 2011-04-02 21:51

może zespół kartaginera
tk klatki piersiowej i bronchoskopia
mukowiscydoza
test potowy

#10 solange 2011-04-02 22:24

a, zapomniałam o posiewie krwi na bakt tlenowe i beztlenowe, który myślę że powinien zostać wykonany jeśli pacjentka zostałaby w szpitalu!

#11 aSia 2011-04-03 11:45

Pacjentka do tej pory na nic nie chorowala, nie przyjmowala żadnych leków (z wyjątkiem wspomnianych w opisie środków przeciwhistamin owych i antybiotyków).

W morfologii - niedokrwistość normocytowa, PLT - 440 tys./mm3.
Kreatynina 1,3 mg/dl (norma: 1,1 mg.dl)
Do tych badań, które zleciliście należaloby dorzucić badanie ogólne moczu - tutaj śladowy bialkomocz i krwinkomocz.

c-ANCA obecne w mianie 1:640.

Posiew krwi ujemny.

W TK klatki piersiowej - drobne guzki obecne w calym miąższu pluc. W tylnych segmentach slabo wyrażone ogniska typu mlecznej szyby.

Echokardiografi a bez nieprawidlowośc i.

Na podstawie obecności przeciwcial c-ANCA, objawów klinicznych oraz konsultacji laryngologiczne j postawiono rozpoznanie ziarniniakowato ści Wegenera. Tak więc gratulacje trafnej diagnozy!
Co do leczenia - dondaniluk - dobrze, stosuje się GKS, ale preferowanym leczeniem jest leczenie skojarzone cyklofasfamid + GKS.

Odśwież komentarze
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.

Zaloguj się aby móc dodać swoją odpowiedź/komentarz.

JComments

Menu główne

Ostatnie komentarze

Komentarze