Dane z wywiadu poszerzyć o: Co jadła w ciągu dwóch dni przed wystąpieniem dolegliwości(ma wymienić)? Czy w ostatnim czasie piła alkohol? Czym zajmuje się zawodowo, gdzie mieszka, czy jest narażona na toksyny(wymieni ć przykładowe)? Wymioty były po posiłku, po jakimś wydarzeniu, wiąże je z czymś? Jaką treścią wymiotowała? Czy jadła mimo wymiotów "na siłę". Ile razy wymiotowała, czy wymioty się utrzymują? Czy przyjmowała płyny? Czy były w wymiotach patologiczne domieszki?
Stolce? Wywiad ginekologiczny? Czy ma stałego partnera seksualnego, czy ma w historii "ryzykowne zachowania seksualne"? Czy miała kiedyś wcześniej zakażenie układu moczowego? Czy ból ma charakter stały, czy ustępuje po lekach? Określić, czy ma charakter somatyczny, czy trzewny. Ważne! Czy miała/ma gorączkę?
Narkotyki?
Od kiedy choruje na niedoczynność tarczycy? Jaki ma charakter, jakie jest dokładne rozpoznanie? Jakie dawki leków zażywa i jakich dokładnie? Od kiedy antykoncepcja i co dokładnie bierze? Czy na pewno nie brała innych leków ostatnio?

Badanie przedmiotowe: Nie wiem czy jest sens wypisywać wszystko, proszę o rzetelną ocene stanu przedmiotowego, wszelkie nieprawidłowośc i. Nie zapominamy o badaniu neurologicznym, węzłów chłonnych, per rectum jeśli ma biegunkę lub podaje nieprawidłowośc i w wyglądzie stolca w wywiadzie. Układ sercowo - naczyniowy? Skóra? Pomiar temperatury.

Badania dodatkowe: morfologia z rozmazem manualnym, CRP, Aspat, Alat, ALP, GGTP, bilirubina całk. + wolna, elektrolity [Na, K, P, Ca całk. i zjonizowany, Mg, Cl], B12, kwas foliowy, TSH, fT3, fT4, test ciążowy, glukoza, mocznik, kreatynina, kwas moczowy, badanie ogólne moczu + osad + posiew (starać się pobrać tak aby nie dostała się tam krew miesiączkowa, i tak będziemy patrzeć na wynik z przymrużeniem oka, ale badanie trzeba zrobić), amylaza, lipaza, USG jamy brzusznej, zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, EKG, RR co pół godziny, INR, aPTT, D-dimery, kał na krew utajoną.

Możliwych przyczyn jest dużo: ale jeśli szukać najbliżej to jej stan może być spowodowany tyreotoksykozą, zakażeniem przewodu pokarmowego, ZUM, zakrzepicą naczyń miednicy, jamy brzusznej - mega rzadkie, ale trzeba o tym pamiętać, pęknięcie ciąży pozamacicznej, stan może być objawem miesiączki aktualnej, choć dziwne, że wcześniej tak nie miała (zapytać), zatruciem.

Dieta ścisła, jeśli odwodniona to podłączamy 500 ml 0,9% NaCl. Jeśli nie wymaga nie podajemy żadnych leków do momentu otrzymania wyników badań. Chyba, że z badania przedmiotowego coś wyniknie.

W badaniu przedmiotowym:
płuca bz, serce- czynność miarowa, przyspieszona 100/min, poza tym bz, brzuch miekki, tkliwy, bolesny uciskowo w podbrzuszu, perystaltyka slyszalna, obj Blumberga, Chełmońskiego, Goldflama ujemny. Neurologiczne bz. Węzły chłonne dostępne badaniu- niepowiększone, miękkie, przesuwalne. Skóra czysta, prawidłowo ucieplona, rozstępy na brzuchu. Bez obrzęków obwodowych. Temperatura 37,1 C.

Wyniki badań dodatkowych:
morfologia RBC 4,0mln/ul, Hgb 13g/dl, Hct 45%, MCV 90fl, LEU 15tys/ul, PLT 250tys/dl
+ rozmaz: NEU 84%, LIMF 10%, MON 3%, EOS 2%, BAS 1%
CRP 50mg/l, AspAT 30 IU/l, AlAT 25 IU/l, GGTP 20 IU/l, bilirubina całk 1mg/dl, wolna 0,3mg/dl
Na 140mmol/l, potas 3,4mmol/l, wapń 9mg/dl, glukoza 80mg/dl,
mocznik 25mg/dl, kreatynina 0,8mg/dl,
test ciążowy negatywny, TSH 2,5mlU/l
bad moczu- erytrocyturia, poza tym bz, na posiew musimy czekać ok tydzień,
kał na krew utajoną- pacjentka nie oddała stolca,
Do gabinetu wchodzi ordynator SOR z gniewną miną, krzycząc: "K**wa, ile Ty zleciłeś badań? przez Ciebie ten szpital pójdzie z torbami. Jeszcze raz taki numer i wylatujesz" (staram się żeby quiz był jak najbardziej realny) Pozostałych badań nie możemy zlecić ze względu na brak wskazań i dostępności...

per rectum: zwieracze odbytu napięte prawidłowo, błona śluzowa gładka, badanie niebolesne, na rękawiczce brązowy stolec bez śladów krwi

dzięki za wyczerpujacą odpowiedź. dużo badań zlecasz. mnie uczono, że badania powinny być tylko potwierdzeniem podejrzenia postawionego na podstawie badania przedmiotowego i wywiadu. jeśli zlecasz troponiny rozumiem, że podejrzewasz ostry zespół wieńcowy, jeśli zlecasz d-dimery, znaczy że myślisz o zakrzepicy, zatorowości czy DIC. Czy rozpatrujesz którąś z tych patologii? W jakim celu INR, aPTT?

uzupełnienie wywiadu: Ból jest zlokalizowany w środkowym podbrzuszu. Pacjentka nie była diagnozowana w kierunku przyczyny poronienia (diagnostykę rozpoczyna sie dopiero po 2óch utratach ciąży jezeli poronienie wystapiło >12tc oraz po 3ech utratach jeśli poronienia wystepowały po 6tc). Nie miała problemu z zajściem w ciażę, krwawienia miesięczne regularne, niezbyt obfite, towarzyszy im ból, ale nigdy nie był tak silny jak teraz, pacjentka podaje że ból ma inny charakter niż podczas miesiączki- nie ustaje, nie odczuwa go jak skurcz, nie jest rozlany, bardziej zlokalizowany.

W takim razie wzywamy konsultantów aby przyjrzęli się naszej pacjentce. A może ktoś ma inne propozycje?

mamy 1% szans, że to coś innego niż zwykłe zatwardzenie lub tzw ból brzucha o nieznanej etiologiii.

Obserwujemy na SOR, podajemy płyny, leki rozkurczowe (np no-spa + papaweryna + pyralgina) i patrzymy co się stanie. Jeśli mamy rozdęcie jelit to espumisan może pomóc (gazy) - w końcu nasza pacjentka nie odżywia się zbyt zdrowo. Jeśli objawy ewoluują w kierunku ostrego brzucha trzeba ją przyjąć na chirurgię i zrobić laparotomię.

Jeśli dolegliwości bólowe będą się utrzymywać mimo leczenia empirycznego trzeba naszą pacjentkę przyjąć na oddział wewnętrzny i zrobić TK j brzusznej z kontrastem + kolonoskopia (nieswoiste zapalenia jelit) + badania w kierunku zakażeń p pok - posiew kału, test na C diff itp.

W każdym razie konfiguracja CRP + leukocytoza pokazuje że "coś się dzieje".

Pacjentka zgłasza nasilenie się bólu, wymiotuje, błaga żeby jej pomóc. Pielęgniarka podaje: RR 140/70, temp 37,9 C. Co zrobisz?

Robie to samo, wczesniej moze chirurg przyjdzie.

hmmm... nie zbadaliście pacjentki, tymczasem pojawił się nowy objaw- brzuch deskowaty, objaw Blumberga dodatni!
jest jeszcze jedno bardzo ważne badanie, które powinniśmy zlecić w tym alarmującym stanie. co to jest?

tak jest, chodziło mi o grupe krwi. koagulogram też jak najbardziej

z jakim rozpoznaniem przyjmujemy pacjentkę?

Czy ginekolog zobaczył już pacjentkę?
Hipotez jest kilka:
1. endometrioza, pęknięcie torbieli endometrialnej
Czy pajentka rodziła siłami natury czy miała cesarkę? W USG przezpochwowym powinien być ślad płynu w zatoce Douglasa.
2. wyrostek ;)
3. stawiam jeszcze na niedokrwienie jelit jako zakrzepowe powikłanie antykoncepcji. Można było puścić D-dimery.

W obecnej sytuacji molestowałabym ginekologa o szybką konsultację, zrobiła jeszcze raz USG jamy brzusznej, dorobiła krzepologię i wpuściła do brzucha kamerę. Nie pozwólmy, żeby skóra stała pomiędzy nami a rozpoznaniem ;)

Co do leczenia: na chwilę obecną wszystkie moje hipotezy sprowadzają się do leczenia chirurgicznego. Endometriozę i wyrostek można usunąć laparoskopowo. Jeżeli okazałaby się to endometrioza, zabieg byłby wskazany chociażby z tego powodu, że dolegliwości nie ustąpiły po doustnej antykoncepcji (niepowodzenie leczenia farmakologiczne go). Jeżeli zaś potwierdziłaby się teoria dotycząca niedokrwienia jelita - oceniamy w laparoskopii stan kiszek. W zależności od ich stanu i zaplecza naszego szpitala - możemy próbować rewaskularyzacj i (po dobie od początku dolegliwości + nasilonych objawach otrzewnowych wątpię, żeby to wchodziło w grę), jeśli się nie da - resekujemy i pierwotnie zespalamy.

ciachamy!!


i co? i co?

Gratuluję tym, którzy podejrzewali zapalenie wyrostka o nietypowej lokalizacji. POzostałe propozycje też były dobre- do różnicowania, najważniejsze by mieć w głowie jak najwięcej pomysłów. Bardzo dobrze poradziliście sobie z przygotowaniem pacjentki do zabiegu. Jarko-bardzo dokładny wywiad. mducek- super ze zbadałeś per rectum. mducek i Jarko- dobrze że pamiętaliście o podaniu leków objawowo jednocześnie z poszukiwaniem przyczyny dolegliwości. Dziękuję wszystkim za udział!

Dzięki :)