QUIZ: Chrapiący pacjent SORu *rozwiązany*

Środa, 28 Grudzień 2011 19:03

Opis przypadku:
O godzinie 8:00 rano rozpoczynasz dyżur na SOR w dużym, miejskim szpitalu - na łóżku w korytarzu chrapie głośno pacjent, bezdomny, najprawdopodobniej pod wpływem alkoholu. Spod koca zauważyć daje się zarośniętą brudnymi włosami głowę z nałożonym opatrunkiem, polanym Delacetem. Twarz ubłocona, nos przekrzywiony, prawdopodobnie na skutek niedawnego urazu.
Po korytarzu roznosi się intensywny zapach, będący mieszanków zapachu pacjenta, ziemi, moczu, kału, alkoholu i Delacetu. Po krótkiej rozmowie z pielęgniarką dowiadujesz się, że póki co jest to Twój jedyny pacjent. Na karcie widnieje informacja, że pacjent został przywieziony prze karetkę Pogotowia o godzinie 6:15, zaś Twój kolega z nocnej zmiany całkowicie go zignorował.

Wyniki posiadanych badań dodatkowych:
Karta przekazana pacjenta do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego:
"Upojenie alkoholowe, znaleziony na przystanku autobusowym, bez cech urazu.
RR: 120/80; SaO2: 98%; HR: 80"

Pytanie QUIZowe:
Jakie będzie Twoje dalsze postępowanie?

Data podania rozwiązania przez autora: ok. 14 stycznia 2012 r.

Komentarze

#1 Peter128 2011-12-29 22:14

Skoro znaleziony bez cech urazu to skąd ten opatrunek na głowie? I jaki był powód wezwania karetki?
Czy się na coś leczy?
Pamięta co się stało w nocy?
Czy jest uzależniony od alkoholu?
Czy zdarza się mu budzić w nocy?
Czy bierze jakieś leki?
Czy chrapie na trzeźwo?

Zwróciłbym uwagę na częstość i głębokość oddechów, objawy niedotlenienia w trakcie snu, sprawdził górne drogi oddechowe pod kątem drożności. No i dowiedział się konkretnie co z tym urazem. Albo po prostu chrapie i tyle :D Może bezdech senny, alkoholizm jest czynnikiem sprzyjającym.
Przepraszam za chaos ale to moja pierwsza wypowiedź :)

#2 alioko 2012-01-01 21:27

Zagadać najpierw Jak się Pan nazywa, gdzie mieszka... zorientować się co za typ.
Zapytać co pił? Czy alkohol był ze sklepu monopolowego, czy pędzony własnymi siłami, a może jeszcze co innego.
Zlecić badania:
-glukoza, HbA1C(aby nie podejrzewać o alkoholizm i inne poczciwego człowieka z zaniedbaną cukrzycą;))
-morfologia
-alko
-glikol
-HIV
-wzwC

#3 zbychu1993 2012-01-02 16:04

Podać mu kroplówkę ze składnikami odżywczymi np glukoza niech wytrzeźwiej. no i udrożnić mu drogi oddechowe - powinien przestać chrapać. a potem można mu robić badania chodź pewnie ich nie zechce ;p

#4 mducek 2012-01-02 16:11

> Peter128
"Halo, Proszę Pana, otworzyć oczy!" - brak reakcji. Śpi dalej.
Oddech 23/min, dość głęboki. Chrapie. Brak cech sinicy, twarz zaczerwieniona.

>alioko
Może najpierw zbierz wywiad, zbadaj pacjenta a dopiero potem zlecaj badania za 800 zł? Gdybyśmy każdego pijaka tak screenowali za każdym razem jak przyjedzie do szpitala to dyrekcja by szału dostała. Inna sprawa, że np taki wynik p/ciał anty-HIV będzie za 4 dni, a Ty masz podjąć decyzję czy facet ma trafić na oddział czy może wyjść za 4h do domu (lub noclegowni).

#5 mducek 2012-01-02 16:14

>zbychu
a wiesz jaki delikwent ma cukier? Podłączanie wlewu glukozy bez takiej informacji to najoględniej mówiąc niezbyt mądre wyjście xD

Jak chcesz udrożnić drogi oddechowe?

#6 zbychu1993 2012-01-02 17:03

może powiem tak nie jestem lekarzem i dopiero zaczynam można powiedzieć przygodę z tym ale jak miałem kiedyś z pewnym mądrym człowiekiem i on mówił takie coś że chrapanie jest spowodowane niedrożnością druk oddechowych, i że jak ktoś ma żonę.męża itp i chrapie to należy odchylić głowę do tyłu przez co się udrażniają te wszystkie "rury" a z glukozą masz racje aczkolwiek z tego co mi wiadomo to upojenie alkoholowe jest wynikiem wypłukania glukozy z organizmu wiec podejrzewam że takowy człowiek ma bardzo niski cukier. zresztą on mi przypomina opis menela- nazwij my rzecz po imieniu, myślisz że on ma wysoki cukier ? wątpię chodź trzustka mu już wysiadła pewnie ;p ale z drugiej strony skąd ma brać ten cukier taki człowiek ?

#7 alioko 2012-01-02 18:44

Więc jednak nie bierzemy przeciwciał, a traktujemy pacjenta z ostrożnością, nawet jeśli zaprzeczy, że jest chory.
Ja bym jeszcze mocz wzięła.
Podłączyć PWE. I czekać na wyniki badań. I może się obudzi, to byśmy wywiad zebrali.

#8 Drago 2012-01-02 21:43

Skoro wywiad niemożliwy do zebrania, to może chociaż sprawdzimy reakcję na bodziec bólowy. Dokładnie należy obejrzeć czy nie ma gdzieś jakiś urazów, krwawień. Ponownie zmierzyć RR, saturację, HR. Oprócz tego tak jak ktoś pisał glukoza z palca plus normalnie, etOH, morfologia, gazometria, biochemia, jony, EKG i TK głowy. Jak jest vip room to można spróbować umyć.

#9 sowtil 2012-01-03 11:27

informacja dla mniej doświadczonych Dalacet to środek na wszy o "przyjemnym" octowym zapachu, aby za szybko nie uciekł z głowy zakłada się delikwentowi czepiec z ligniny lub gazy (taki opatrunek).
A teraz do rzeczy.
1. kąpiel pacjenta (jeśli jeszcze nie było) - bezpieczeństwo ratowników przede wszystkim - należy przy tym uważać, bo może ona wywołać nawet wstrząs anafilaktyczny.
2. cukier z glukometru, EKG, RR, sat, temp. ciała, dojście do żyły
3. oglądamy (czy nie ma siniaków, kolor skóry, objawy odwodnienia, wielkość źrenic i reakcja na światło, krosty, zaczerwienienia , czy są obrzęki, itd)
4. osłuchujemy, opukujemy (czy nie ma odmy, zap. płuc i oskrzeli, czy rytm miarowy, dodatkowe tony serca, perystaltyka)
5. czy brzuch miękki, czy twardy, przerost wątroby, itp wiadomo o co chodzi
6. z badań morfologia, glukoza, kreatynina, jony, amylaza, CRP, wątrobowe (jeśli narząd powiększony), gazometria czy aby nie ma kwasicy oczywiście alkohol etylowy, a jeśli wyjdzie kwasica to jeszcze metylowy i glikol
7. płyny w zależności od ww badań, czyli
glukoza jeśli niski cukier (zawartość % w zależności od poziomu)
500ml PWE z 2g Mg++ jeśli jest "szybki"
500ml 0,9& NaCl jeśli na razie jest ok a jeśli odwodniony to 1000ml
Reszta jak przyjdą wyniki badań.

Do rozważenia RTG kl. piersiowej (zap. płuc, gruźlica, niewydolność serca).
Jak chrapie to znaczy oddycha :) jeśli sat dobra i nie ma kwasicy to na razie bym się wstrzymała z zakładaniem rurki ustno-gardłowej (choć z drugiej strony to mogło by nam obudzić pacjenta).

#10 Drago 2012-01-03 14:30

sowtil, nie zgadzam się z tą kolejnością. Nie można myć pacjenta przed wykluczeniem urazu. Informacja od PR jest bardzo skąpa, a nie wiemy co się z człowiekiem działo.

#11 sowtil 2012-01-03 16:51

Zapomniałam, że układamy pacjenta w pozycji bocznej ustalonej!!!

#12 mducek 2012-01-03 16:57

> zbychu
Będziesz stał przy nim i trzymał tak tą głowę odgiętą do tyłu? Upojenie alkoholowe to efekt spożycia etanolu - cukier nie ma tu nic do rzeczy, chociaż oczywiście osoby nadużywające alkoholu mogą mieć wahania poziomu glukozy we krwi co może wynikać np z uszkodzenia wątroby lub innych chorób współistniejący ch. Nie wiesz nic o tym człowieku - może przed 3h zjadł kebaba? Nie szata zdobi czło... pacjenta. xD

> alioko
Jak chcesz pobrać mocz od człowieka który śpi?

> drago/sowtil
SaO2 95%, RR 100/55 mmHg, tętno 113/min, glukoza z palca 185 mg/dl, temp 35,8 'C

Gazometria żylna czy tętnicza? Badania z żyły (w tym gazometria) pobrane przez pielęgniarkę, pojechały się analizować w laboratorium, będą za jakieś półtorej godziny. Pielęgniarka poszła po wózek z EKG, w tym czasie badasz pacjenta.

Pacjent nie reaguje na potrząsanie, nic nie mówi, nie otwiera oczu. Brak reakcji na bodziec bólowy. Nie widać ran, krwi na ciele. W badaniu przedmiotowym skóra zaczerwieniona, chłodna, źrenice wąskie, symetryczne, reagujące na światło. Na obu podudziach masywny obrzęk i zmiany pozakrzepowe. Na prawym podudziu głębokie owrzodzenie. Pośród włosów na klatce piersiowej widać wszy.

Klp symetryczna, opukowo odgłos jawny, osłuchowo szmer pęcherzykowy prawidłowy. Tony serca głośne, szybkie, miarowe ok 110/min, bez szmerów patologicznych. Brzuch wysklepiony na poziomie klatki piersiowej, miękki, bez obrony mięśniowej podczas obmacywania ani oporów patologicznych. Wątroba pod łukiem żebrowym, śledziona niewyczuwalna. Perystaltyka żywa.

Spodnie i koszula przemoczone, ślady odchodów.

Rurka u-g czy pozycja boczna ustalona, oto jest pytanie.... xD

#13 Drago 2012-01-03 19:57

Pomyślałem po tym badaniu o możliwości wystąpienia SIRSu. Jeżeli możliwe do badan bym poprosił jeszcze CRP, krew na posiew (wiem, że potrwa, ale liczy się czas), posiew z owrzodzenia. W tym momencie włączyłbym antybiotykotera pię empiryczną. Proszę chirurga o opracowanie rany. Jeżeli toleruje to rurka u-g. Jeżeli można to gazometrię tętniczą proszę.

#14 mducek 2012-01-03 22:25

posiew "na Cito" - będzie jak wyrośnie. To oznacza nawet 2 tygodnie czekania. xD Co to znaczy "antybiotykotera pia empiryczna"? Jaki antybiotyk, w jakiej dawce?!

Gazometria tętnicza pobrana. Krew na posiew i posiew z rany także. Laboratorium "dorobi" CRP z pobranej poprzednio próbki - trzeba tylko zadzwonić i wysłać dodatkowe skierowanie.

Zakładasz rurkę ustno-gardłową. Pacjent nadal "chrapie".

EKG zrobione - RZM 115/min, normogram, zapis bez cech niedokrwienia.

Ponieważ jutro siedzę cały dzień w szpitalu mogę nie odpowiadać na komentarze. Dlatego na koniec wynik gazometrii ŻYLNEJ.

pH 6,97
pO2 43 mmHg
pCO2 46 mmHg
HCO3- 16,8 mmol/l
BE - 7,8 mmol/l
LA 28 mmol/l
Sat. O2 45%
Na+ 134 mmol/l
K+ 5,7 mml/l
Cl- 99 mmol/l
Ca2+ 1,1mmol/l
Mleczany 1,7 mmol/l
Hb 11,2 g/dl

1) Jak nazywa się zaburzenie, które widać w gazometrii?
2) Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna?
3) Jakie badania należy wykonać, żeby potwierdzić rozpoznanie?
4) Jakie leczenie zastosować? (tylko proszę o dokładne rozpisanie leków, dawek, rozcieńczeń i drogi podania)

#15 sowtil 2012-01-04 03:31

Wychodzi na to, że nasz pacjent ma kwasice metaboliczną. O jej wywołanie podejrzewam alkohol metylowy lub glikol.
Szybciutko wysyłamy krew na toksykologie alkohol metylowy i glikolowy (rozumiem, że etanol nam przyjdzie z resztą biochemii).
Monitor EKG, sat, RR.
tlen przez maskę z rezerwuarem
cewnik do pęcherza, 20mg furosemidu iv, 2000ml 0,9% NaCl w celu wypłukania pacjenta
wodorowęglany iv (niestety nie wiem jaka dawka, przydało by się wiedzieć ile pacjent waży) 1amp na 20kg m.c. podajemy pod kontrolą gazometrii
kontrola gazometrii tętniczej co 30 min (dla wygody dobrze by było założyć dojście do tętnicy promieniowej)
no i oczywiście odtrutka swoista czyli etanol wpierw jednak poczekałabym na wynik poziomu etanolu we krwi może nasz pacjent sam się już trochę poleczył. Tu też potrzebujemy wagi pacjenta bo dawka wynosi 130mg/kg/h

#16 mducek 2012-01-12 20:37

Toksykologia - nie wykryto glikolu, metanolu, etanol 1,0 promil

Inne badania
Morfologia
HCT 38%
Hb 11,9
RBC 3,98
MCV 100
MCHC 35
WBC 18,9
PLT 450

Biochemia
Kreatynina 1,09
Mocznik 54
K+ 5,6
Na+ 137
Ca całk. 10
Glukoza 109 mg/gl
CRP 150 (norma do 5)
Amylaza 309 (norma

#17 mducek 2012-01-12 20:43

350)

Gazometria tętnicza
pH 6,95
pO2 83 mmHg
pCO2 46 mmHg
HCO3- 5,8 mmol/l
BE - 8,8 mmol/l
LA 30 mmol/l
Sat. O2 95%

CT głowy bez odchyleń

Założono cewnik do pęcherza celem monitorowania diurezy oraz kaniulę do tętnicy promieniowej celem monitorowania ciśnienia krwawego oraz gazometrii tętniczej.

Podano
1000 ml 0,9% NaCl + 40 mg furosemidu i.v
500 ml 0,9% NaCl + 2 amp (40 mEq) NaHCO3-

Jaka jest diagnoza?
Jakich powikłań można się spodziewać?

#18 Drago 2012-01-12 21:09

Spełnione są wobec tego kryteria SIRS. Włączyć należy cefuroksym 50 mg/kg i.v. co 8 h + metronidazol i.v. do czasu wyników posiewu, ew. preparatu bezpośredniego. Monitorujemy. Badania należy powtórzyć po 12 h. Do tego heparyna 10 j./kg/h. Do tego proszę o UKG, USG jamy brzusznej i RTG klp. Powikłania? MODS i zgon z najpoważniejszy ch.

#19 johnson 2012-01-15 21:01

SIRS rozwinięte w wyniku ostrego zapalenia trzustki.

#20 mducek 2012-01-15 22:27

ale jakim cudem OZT skoro amylaza jest w normie? xD

SIRS jest albo i nie ma, ale nie ma to znaczenia dla choroby podstawowej. W tym przypadku co innego zabije nam pacjenta.

Przyjęty na oddział wewnętrzny. Teraz jesteśmy doktorem na dyżurze.

Co zlecamy? Co podajemy?

#21 alioko 2012-01-16 14:56

kwasica alkoholowa

#22 alioko 2012-01-16 14:57

podać NaHCO3

#23 johnson 2012-01-17 20:57

Jeżeli OZT trwa już jakiś czas stężenie amylazy może wrócić do normy pomimo dalej utrzymujących się objawów...przynajmniej wg literatury:)

#24 mducek 2012-01-17 22:16

kwasica alkoholowa? w sensie spowodowana przez etanol? Ale dlaczego jest aż taka duża?

No dobrze - możemy różnicować z OZT ale nie tłumaczy nam to kwasicy. Jakie badanie zrobimy, żeby mieć pewność?

A i zapomniałem podać wynik - lipaza też w normie.

#25 velo 2012-01-18 00:54

Przede wszystkim boimy się hiperkaliemii, która rozwinęła się w przebiegu kwasicy. Może ona powodować migotanie komór, zatrzymanie akcji serca. Pod stałą kontrolą EKG staramy się obniżyć potas lecząc kwasicę, można też podać furosemid 20-40 mg iv + 0,9% NaCl ale to już chyba poszło. Można też leczyć przez podanie 40% glukozy 20-40ml + insulina (1j/3g Glc). Kontrolujemy stężenie potasu. Jak będzie przytomny można też spróbować Resonium.

Swoją drogą pacjent ma też anemie megaloblastyczn ą, zapewne z powodu niedoboru kwasu foliowego i wit B12 w przebiegu alkoholizmu.

#26 mducek 2012-01-23 18:27

No dobrze widzę, że już niewiele da się z tego przypadku wycisnąć.
Pacjent po nawodnieniu i podaniu w sumie 70 mEq HCO3- w ciągu 48h odzyskał świadomość i uzupełnił wywiad - pił z kolegami "wynalazki" na melinie. Oczywiście nie wiedział co kryje się w wyrobach "domowej roboty". Niestety dosięgły go powikłania - zaczęła narastać kreatynina a diureza dobowa zmniejszała się. Tym razem wystarczyło nawodnienie i duże dawki furosemidu. Obyło się bez dializ - ale zmniejszony GFR (50) i nieznacznie podwyższone stężenie kreatyniny utrzymywały się w kolejnych badaniach kontrolnych. Glikol uszkodził nerki (lub też były uszkodzone wcześniej - np po przebytym OZN). Pacjent wymagał także konsultacji chirurga i opracowania owrzodzeń na podudziach. W posiewach z ran - S. aureus metycylinowrażl iwy i S. pyogenes. Zastosowano antybiotykotera pię empiryczną a następnie leczono wg. antybiogramu - amoksycylinę z klawulanianem, wilgotne opatrunki i przymoczki ułatwiające oddzielanie się martwiczych tkanek, elewację kończyn i leczenie przeciwkrzepliw e (heparynę drobnocząsteczk ową w dawce leczniczej przez 7 dni). Wszawicę wyleczono goląc pacjenta i stosując szampon z permetryną. Podawano kwas foliowy i wit B12 podczas pobytu w szpitalu. Konsultowany przez psychiatrę - pije od wielu lat (od śmierci córki), często ciągami, kilkakrotnie hospitalizowany z powodu "padaczki". Rozpoznano alkoholizm. Powiadomiono pielęgniarkę środowiskową, która zajęła się wyszukaniem ubrań dla pacjenta oraz zapewniła mu czasowe ubezpieczenie i miejsce w schronisku dla bezdomnych z możliwością dalszego leczenia.

W badaniach obrazowych
RTG płuc - zwłóknienia w szczytach płuc - stan po przebytej TB,
USG - torbiel ok 35 mm w obrębie trzonu trzustki. Najprawdopodobn iej po przebytym OZT. Wątroba niepowiększona - cechy przebudowy marskiej, żyła wrotna i żyły wewnątrzwątrobo we nieposzerzone. Śledziona niepowiększona.

Rozpoznania końcowe
Zatrucie glikolem etylenowym
PChN
Alkoholizm.
Niedokrwistość megalocytarna
Owrzodzenia podudzi na tle zakrzepicy żył głębokich powikłane obrzękiem limfatycznym.
Wszawica.
Bezdomność.

Komentarz
Gazometria dostarcza wielu użytecznych informacji, ale nie pozwala na ustalenie przyczyny. Tutaj jednak parametry są wręcz patognomoniczne . pH poniżej 7 u pacjenta nieprzytomnego, wyglądającego na "nadużywającego alkoholu" powinno przede wszystkim nasunąć podejrzenie zatrucia glikolem etylenowym. Niestety pacjenci "z marginesu" są często ignorowani przez personel medyczny z uwagi na nieprzyjemny zapach i agresywne zachowanie. Tymczasem cierpią na choroby, które w dzisiejszych czasach uważane są za rzadkie lub niespotykane.

Pacjent nieprzytomny jest wyzwaniem dla każdego lekarza, gdyż nie dostarcza żadnych informacji z badania podmiotowego. Wymaga dużego doświadczenia i uważnej diagnostyki, aby ustalić przyczynę takiego stanu.

Dlaczego nie wykryto obecności glikolu w organizmie? Otóż nasz pacjent wypił go niewiele - ok 10-30 ml i do czasu pobrania krwi na badania toksykologiczne zdążył się już rozłożyć. Pozostały metabolity - kwas szczawiowy, glikolowy i glikosalowy, które odpowiadają za kwasicę metaboliczną ze zwiększoną luką anionową. Tym razem nasz pacjent miał dużo szczęścia....

#27 Drago 2012-02-06 22:41

Nie można stosować antybiotykotera pii empirycznej wg. antybiogramu.

#28 mducek 2012-02-07 11:25

racja, mój błąd ^^

Odśwież komentarze
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.

Zaloguj się aby móc dodać swoją odpowiedź/komentarz.

JComments

Menu główne

Ostatnie komentarze

Komentarze