|
Czwartek, 19 Styczeń 2012 16:10 |
|
Opis przypadku:
Do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego pewnego uniwersyteckiego szpitala w okolicach godziny 17:00 przywieziony zostaje 54-letni pacjent w stanie ogólnym średnim, wydolny krązeniowo-oddechowo, niechętny do rozmowy z lekarzami.
Z relacji rodziny dowiadujemy się, ze pacjent zgłaszał rano silne dolegliwości bólowe w okolicach głowy i szyi - ból był silny, pulsujący, rozpierający, zaś przyjmowane przez pacjenta leki przeciwbólowe z grupy NLPZ nie dawały w nim ulgi. Stopniowo do bólu zaczęła dołączać gorączka (w okolicach 39,5°C), nudności i wymioty. Mimo namowy rodziny, pacjent nie chciał od razu zgłosić się ani do lekarza w przychodni, ani do szpitala - dopiero w godzinach popołudniowych, kiedy rodzina zauważyła, że pacjent stał się nadmiernie pobudzony i agresywny, a wcześniejsze objawy w dalszym ciągu nie ustępowały, zdecydowano się na przywiezienie mężczyzny do szpitala.
Zadania QUIZowe:
1) Zaproponuj pytania, jakie należy zadać pacjentowi lub jego rodzinie do uzupełnienia wywiadu (przypadek jest autentyczny, więc będę starał się oddawać pełną składnię i formę odpowiedzi zarówno pacjenta jak i jego rodziny - proszę zatem o zadawanie pytań w formie takiej, jakiej byście je faktycznie zadawali, nierzadko od tego będzie zależeć bowiem forma odpowiedzi)
2) Zaproponuj niezbędne w Twojej opinii badania
3) W toku otrzymywanych dalej informacji - zaproponuj diagnozę i leczenie
Data podania rozwiązania QUIZu przez autora: najpóźniej do 1 marca br.
|
Komentarze
- ból - gdzie boli w tej chwili, i jaki w tej chwili ma charakter, kiedy się zaczął, rano czy był już poprzedniego dnia? wymioty jakie?, biegunka, zaparcia, krew na stolcu?
- infekcje w ostatnim czasie, nieżyt gdo, pp, zum, infekcje członków rodziny, małe dzieci w pobliżu, poważniejsze infekcje wśród znajomych, narażenie na szkodliwe czynniki w pracy w domu?
- badania - ABCD, obejrzenie całego ciała, brzuch, klatka, szyja, gardło, węzły, temp w tej chwili, PaO2, RR, HR, ekg, GCS, objawy karkowe?
- dokładne badanie neurologiczne ?
- dno oka ?
badania - morfologia z rozmazem, sod, potas, kreatynina, APTT, INR, protrombina, badanie ogólne moczu, OB, CRP, ALAT, ASPAT, LDH, PaO2, PaCO2, pH, CO, alkohol, neuroleptyki
jeżeli jest naprawdę agresywny to diazepam 10mg, przypiąć go do łóżka, 1000mg paracetamolu przeciwgorączko wo, PWE 500 ml powoli
z resztą czekamy na jakieś wyniki
Czy przyjmuje jakieś leki? Używki, leki od psychiatry, neurologa?
Podstawowe badanie lekarskie, konsultacja neurologiczna, TK głowy,z badań labolatoryjnych : morfologia, CRP, gazometria, sód, potas, mocznik, glukoza. Przymus bezpośredni w razie konieczności. Podejrzewam zapalenie opon mózgowo rdzeniowych ewentualnie udar w obrębie płatów czołowych.
2) Dokładne badanie przedmiotowe ze szczególnym uwzględnieniem obj. neurologicznych -obj. oponowe
Badanie dna oka-obecność lub nie tarczy zastoinowej?
Badania dodatkowe: RR, glikemia w osoczu krwi żylnej, morfologia, ob, CRP, koagulogram, elektrolity, gazometria, Crea, Urea, mocz
TK głowy z kontrastem, angioTK
przy braku tarczy zastoinowej punkcja lędźwiowa
3) podejrzewam krwawienie podpajęczynówko we lub udar-też spowodują gorączkę i + obj.oponowe
leczenie- przy krwawieniu o miernym nasileniu-zachowawczo;man nitol-przeciwobrzekow o, unieść wezgłowie łóżka,
przy udarze niedokrwiennym-leczenie przeciwzakrzepo we, a jeśli nie za późno to tromboliza
w zależności od wyniku badań obrazowych do rozważenia metody radiologii zabiegowej
@gusepperm:
- pacjent nie leczy się z powodu żadnych innych chorób, z chorób w rodzinie wspomina zawał serca u ojca oraz chorobę wrzodową u brata; nie przyjmuje żadnych leków regularnie (okresowo w razie bóli NLPZ, około miesiąca wcześniej leczył się z powodu bakteryjnego zapalenia płuc - Streptococcus pneumoniae); ostatni raz operowany w wieku lat 25 z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, choć w szpitalu obecny był ostatnio około 1,5 miesiąca temu - w wyniku upadku z drabiny pacjent stracił przytomność, nie stwierdzono wtedy żadnych uchwytnych zmian); w łazience ma zamontowany gazowy podgrzewacz wody (zgodnie z przepisami, do usunięcia)
- ból cały czas zlokalizowany jest w okolicy skroni (obustronnie) i potylicy, jest silny, pulsujący i rozpierający; ból zaczął się tego dnia rano, dzień wcześniej nie było żadnych dolegliwości oprócz ogólnego zmęczenia; wymioty treścią żołądkową, bez obecności krwi i innych; biegunki, zaparcia ani krwi w stolcu nie stwierdza się
- w ostatnim czasie pacjent chorował na bakteryjne zapalenie płuc (z posiewu wyizolowano Streptococcus pneumoniae); wśród rodziny i znajomych nie stwierdzano żadnych infekcji
- ze zleconych badań, z nieprawidłowośc i: temperatura ciała 39,8 stopni Celsjusza, ciśnienie krwi 150/95, tętno 110, z objawów karkowych dodatnie: sztywność karku oraz Brudzińskiego policzkowy; w morfologii krwi obwodowej leukocytoza (24 tys./mm3), przyśpieszone OB (35), podwyższone CRP.
Przymus bezpośredni niekonieczny - pacjent jest pobudzony i agresywny jedynie "ustnie" ;)
@warystor:
- nie, pacjent nie leczy się na żadne choroby przewlekłe
- pacjent neguje przyjmowanie leków, z używek kawa (3 filiżanki dziennie); reszta odpowiedzi wcześniej
@Alexx:
- wcześniej nie występowały żadne objawy, epizod jest pierwszy; ból pojawił się rano, pacjent nie pamięta już dokładnie okoliczności w jakich pojawił się po raz pierwszy; reszta odpowiedzi wcześniej
I o czym teraz myślicie? ;)
Myślę,że rozpoznanie zweryfikuje punkcja lędźwiowa i TK?
dodatkowo antybiotykotera pia coś co przeniknie do PMR, tak na wszelki wypadek, szukajmy dalej. po TK w sumie i tak punkcja lędźwiowa(limfo cyty/neutrofile?, białko?, glukoza?, inne el. morfotyczne?, włóknik?) jeżeli nie ma stanu wymagającego pilnej interwencji oczywiście. EKG jeżeli jest wolna chwila też zrobić o ile już nie było zrobione.
Jeżeli to sor, to wysłałbym też studentów jeżeli jacyś są na wolontariacie czy ćwiczeniach, żeby jeszcze raz zweryfikowali wszystko i jeszcze pokopali i poobserwowali pana.
Neuroinfekcja jest bardzo prawdopodobna, ale podobne objawy może dawać także podwyższone z innych przyczyn (guz, SAH, krwotok śródmózgowy, zakrzepica zatok żylnych, ostre wodogłowie) ciśnienie śródczaszkowe, więc takie postępowanie na pewno nie będzie błędem.
Co do TK nie szukałbym objawów wklinowania haka, czy migdałka, przynajmniej natenczas. Może wgłobienie zakrętu obręczy. Może angio TK w celu wykluczeniu krwawienia, ewentualnie asymetrii tętnicy przedniej mózgu wokoło obręczy i innych tętnic. Pytam też jak wygląda układ komorowy? poszerzony, uciśnięty, kontrast się przedostaje czy nie? czy komory boczne symetryczne?
Jeszcze proszę o odpowiedź co do EKG. Czy są tam jakieś zmiany? głównie chodzi mi o niespecyficzne w obrębie załamka T.
Osobiście nalegam na podanie antybiotyków prędko.
Guasepperm, moje pytanie nie dotyczyło tego czy mamy teraz juz objawy wklinowania, tylko w jakim przypadku moglibyśmy je spowodować wykonując punkcje, a przed czym uratowałoby nas TK.
Co do Waszych obecnych propozycji:
- bardzo dobry pomysł, aby przed punkcją wykonać TK - punkcja w zasadzie pokaże nam wszystko, ale jeśli nie byłoby to ZOMR, to faktycznie mógłby zaistnieć problem...
- antybiotyki oczywiście tak jak wspomnieliście - podajemy od razu po pobraniu PRM, tak aby wynik nie został zafałszowany, ale aby jednocześnie już walczyć z choróbskiem
- pomysł co do EKG również mi się podoba - badanie tanie, nie wymagające zbyt wielkiego wysiłku i nakładu czasu, a jednoznacznie nam pokazuje, że sprawa w sercu nie tkwi. Choć z drugiej strony, jeśli pacjent miałby jakieś anomalie (a wiek może nie jest jeszcze predylekcyjny, ale niewątpliwie się do niego zbliża) - mogłoby to nieco zaburzyć obraz. Ja w każdym bądź razie również bym je oczywiście wykonał :)
W każdym bądź razie - rozpoznaniem jest ZAPALENIE OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH przez bakterie S.pneumoniae.
Dziękuję za udział i zapraszam do kolejnych quizów :)
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.