| QUIZ: Bóle głowy i wysypka *rozwiązany* |
 |
 |
 |
| Niedziela, 01 Listopad 2009 01:23 |
|
Opis przypadku: Na izbę przyjęć zgłasza się 19-letnia dziewczyna z następującymi objawami: wysoka temperatura 38,5 - 39,5 st C, wysypka - głównie na kończynach dolnych, mniej na brzuchu i kończynach górnych, silny ból głowy, wymioty. Po zrobieniu podstawowych badań morfologicznych i wykluczeniu mononukleozy zakaźnej, stwierdza się atypową infekcję bakteryjna, zleca antybiotykoterapię i odsyła pacjentkę do domu. Sytuacja z SORem ponawia się za kilka dni, dziewczyna zgłasza się , ponieważ objawy się utrzymują, a ból głowy ustępuję tylko po bardzo silnych środkach, które pacjentka zażywa cały czas, co powoduje falowość bólów i ustępowanie dyskomfortu przy poruszaniu. Badanie neurologiczne wykonane przez lekarza nie było jednoznaczne, zaleca on dalszą antybiotykoterapię i ponownie odsyła dziewczynę do domu. Następnego dnia do szpitala przywozi dziewczynę karetka, chwilowe tracenie kontaktu z otoczeniem, płaczliwość, podsypianie, nasilenie poprzednich objawów, które nie ustępowały już po środkach przeciwbólowych. (Na 2 tyg. przed epizodami ze szpitalem, chora była leczona innym antybiotykiem z powodu długo trwającej infekcji gardła.)
Pytania QUIZowe: Co ostatecznie zdiagnozowano u pacjentki? I co za tym przemawiało? Czy można było postawić diagnozę już wcześniej? Jakie badania powinny być wykonane podczas diagnozowania i co zalecicie po ustaleniu rozpoznania?
Data podania rozwiązania przez autora: 03.11.09 ok. 21:00  |
Komentarze
nie było badań histopato skóry. dodam, że wysypka nie miała charakteru krwotocznego - bladła przy ucisku
Granulocyty oboj: 58%
kw: 1%
limfocyty 38%
monocyty 3%
parametry na izbie przyjęć: RR: 90/50, oddechy: okolo 30/min, tętno: 125
EKG, poza tachykardią to w normie. USG nie było wykonywane, objawy oponowe: sztywność karku, dodatni Brudziński, reszta nie oznaczana
badanie neurologiczne dnia poprzedniego wykazało objawy oponowe niewyraźnie zaznaczone
a jakie badanie pozwoli zróżnicować objawy i stwierdzić czy to zakażenie meningokokowe? zakażenie - czego?
opentany - jesteś blisko, ale uzasadnij i zróżnicuj
punkcja lędźwiowa i szybki test lateksowy
wyniki punkcji lędźwiowej: płyn mętny, po wirowaniu klarowny
leukocyty: 3,8 G/l
erytrocyty 107 M/l
białko 1,99 g/l
glukoza 0,3 mmol/l
chlorki 118 mmol/l
osad: granulocyty obojętnochłonne -> 100%
masz rację, że to meningokokowe zakażenie (wykonano posiew), jednak prawie na pewno było to już wiadomo przed ostatecznym wynikiem. które objawy były najbardziej charakterystycz ne - te z bad. przedmiotowego i punkcji? dodam, że infekcję można było już zacząć leczyć zanim pojawiły się wyraźne dodatnie objawy oponowe
jak dalej poprowadzisz pacjentkę? leczenie, badania dodatkowe, na co trzeba zwrócić szczególną uwagę?
jak nie jest
nalezy podac penicyline benzylowa domiesniowo
cefalosporyny III generacji w tym wypadku są chyba lepszym wyjściem, świetnie przenikają do płynu mózgowo rdzeniowego, dobrze działają na bakterie G(-) czyli np. Neisseria meningitidis, są oporne na wiele beta laktamaz (bardzo często produkowanych przez rodzaj Neisseria), chociaż reakcje nadwrażliwości też niestety mogą powodować ( razem z penicylinami i in. należą do beta laktamów), ale dużo rzadziej
chociaż objawem który wskazywał prawie jednoznacznie na meningokoki to wysypka (prawie zawsze przy meningokokach, nieswoiście przy pneumokokach). wyniki punkcji - potwierdzenie bakteryjnego czynnika, a nie wirusowego.
pacjentka leży już na oddziale, rozpoczęto antybiotykotera pię. Jakie badania musicie wykonać, żeby uchronić ją przed powikłaniami lub mieć potem podstawy do oceny prawidłowości leczenia po jego zakończeniu?
Jesli masz kontakt z klinicystami którzy ignoruja materiały naukowe -no cóz wspołczuje...a wogóle nie jest to żaden argument merytoryczny
cefalosporyny III gen owszem ale wtedy gdy powyzsze leczenie okaze sie nieskuteczne....
chyba nie chcemy zwiększać swiatowej opornosci bakterii : ) ?
a propos nadwrazliwosci....czyt wyzej
jasne nie ma potwierdzenia bakteriologiczn ego ( ale ono jest juz formalnoscią w tym przypadku)
i spokojnie mozna podac benzypenicyline ( po wczesniejszej próbie uczuleniowej )
oczywscie ze najprosciej jest podac cefalosporyny III-ale jak juz napomknąłem-nie mozna lekcewazyc olbrzymiego wzrostu opornosci bakterii
dokończę tylko to, o co pytałam wcześniej, mianowicie należało wykonać EEG. wynik na początku leczenia "(...) Na czytelnych fragmentach zapisu w okolicach skroniowych z przewagą po stronie lewej pod postacią fal theta na tle prawidłowej czynności podstawowej."
6 tyg. po leczeniu obraz EEG całkowicie w normie, fale theta nieobecne
zrobiono też Echo serca, żeby wykluczyć przeniesienie infekcji - wynik w normie, USG jamy brzusznej - norma, RTG zatok i klatki - norma
Dodam, że był to przypadek autentyczny i wszystkie wyniki i postępowanie leczenia, które przedstawiłam były prawdziwe.
Przedstawiłam go, bo moim zdaniem infekcja mogła zostać zdiagnozowana dużo wcześniej, gdyby nie zlekceważono objawów i ogólnego stanu klinicznego. Wynik punkcji był daleko odchylony od normy, co znaczy, że infekcja rozwijała się już jakiś czas.
Podsumowując - pacjentka została wypisana ze szpitala w ogólnym stanie dobrym, bez stwierdzonych powikłań.
Dzięki za udział w dyskusji :-)
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.