| QUIZ: Doktorze, co jest mojemu synowi? *rozwiązany* |
 |
 |
 |
| Czwartek, 19 Listopad 2009 19:54 |
|
Opis przypadku: Do poradni pediatrycznej przychodzi zmartwiona matka z 7,5 letnim synem, który od tygonia czuje się osłabiony, nie chce chodzić do szkoły (do której wcześniej bardzo chętnie chodził), skarży się na ból prawej konczyny dolnej, szczególnie kolana. Temperatura - 36,8 (mierzona pod pachą), gardło czyste, siła w obu konczynach dolnych prawidłowa, natomiast stwierdza się w okolicy prawego kolana wzmożone napięcie, wątroba palpacyjnie powiększona, a na policzkach i klatce piersiowej drobne wybroczyny (petechiae). Matka mówi, że syn nigdy na nic poważnego nie chorował, także w rodzinie wszyscy są zdrowi. Pyta się czy to coś poważnego? Czy samo przejdzie?  |
Komentarze
matce powiem ze musze wykonac kilka badan.podejrzewam białaczke(tego jej oczywiscie nie powiem)-bo petechie(czytaj spadek płytak) i zmeczenie(czyta j spadek erytrocytow) no i powiekszona watroba.ponadto zt ego co pamietam moga tez wystepowac bole stawowe.
zlecam morfologie z rozmazem i kaze przyjsc z wynikiem jeszcze dzisiaj lub nastepnego dnia. na wszelki wypadek dorzuce jeszcze crp
jakie choroby różnicujemy w tym przypadku?
dr Fish: wszystkie odchylenia w badaniu fizykalnym i istotne rzeczy w wywiadzie zostaly podane, zmian osluchowych nie ma.
Białaczkę różnicujemy z:
ostrymi infekcjami wirusowymi (tutaj temperatura za niska)
ostrą małopłytkowości ą
anemią aplastyczną
neuroblastomą (należy zbadać katecholaminy w moczu)
Możnaby też zrobić zdjęcie rtg, gdyż sam ból w okolicy kolan mógłby wskazywać na jałową martwicę kości bardzo częstą u chłopców przed okresem pokwitania (Osgooda-Schlattera)
Ja więc poproszę morfologię z rozmazem ręcznym, badanie moczu pod kątem katecholamin i rtg bolącego kolana, wypadałoby się szarpnąć na usg brzucha poszukując zmian w wątrobie i śledzionie, pakietów węzłów chłonnych)
Wybroczyny mogą być też spowodowane zbytnim wysiłkiem fizycznym, np gdyby wspaniałomyślni e zaczął dźwigać ciężkie rzeczy w wieku 7 lat ;-)
Tak na marginesie to dopóki usg nie potwierdzi powiększonej wątroby wybroczyny są jedynym objawem, który nie jest powszechny u młodych chłopaków.
Niechęć do szkóły jest imo jedynie kwestią psychiczną, np zbliżajacy się sprawdzian, słabe oceny, pierwsze kontakty z dziewczynami, narażenie się jakiemuś osiłkowi, itd.
Ból kolana towarzyszy znacznej części chłopców ze względu na szybki wzrost kości.
Wracając do mojej diagnozy, zaleciłbym wapno i rutinoskorbin, a także badanie moczu (choroba może uszkodzić nerki), rozmaz krwi.
wybroczyny moga byc takze spowodowane duszeniem co nie znaczy ze nad dzieckime ktos sie zneca...
Schonlein moze i moglby byc ale skoro nie bylo wczesniej zadnej innej choroby..
nie wiem jak w waszej szkole ale w naszej ucza ze usg nie sluzy do potwierdzania powiekszenia watroby tylko do szukania w niej zmian, mirzenia przplywow itp ale ze szkolami sie nie polemizuje
wiek 7 lat nie jest wzglednie szybkim okresem wzrastania ale okresem zwolnienia wzrastania przed pokwitaniem(dzi ecko nabiera w tym wieku masy).
co do ronicowania: maloplytkowosc autoimmunologic zna? anemia z niedobory zelaza/ vit b12, infekcje wirusowe(stad moje wczesniejesze pytania o inne niz podane objawy) szczegolnie EBV(ale ma bol kolana i nie ma goroczki i w gardle czyto wiec stawiam jednak na moja pierwotna diagnoze
w dalszym ciagu uwazam ze mam racje.
jeśli chodzi o tą małopłytkowość to autoimmunologic zna powinna chyba się wcześniej objawić, natomiast nie mozna wykluczyć jakiegoś hipersplenizmu (USG!) lub zmniejszonej produkcji płytek. ale mozna sobie tak gdybać i gdybać..dyskusja poszłaby do przodu jesliby w morfologii nie było cech białaczki lub wykluczylibyśmy białaczkę po biopsji szpiku. ALL pasuje idealnie. Matce trzeba na razie powiedzieć że należy zrobić kilka badań i po otrzymaniu wyników będziemy mogli powiedzieć jej więcej, z resztą takie sprawianie sprawy to chyba standard. I tu pytanie...czy należy mówić w takim wypadku o naszych podejrzeniach? ładnie wszystko wskazuje na ALL, trzeba matce mówić że po pierwsze musimy wykluczyć białaczkę??
a wiec niektore parametry morfologii z rozmazem:
RBC 4 000 000 /mm3
Hb 9,5 g%
WBC 30 000/mm3
PLT 35 000/mm3
MCV 85fl
Retikulocyty 0,1%
rozmaz - 40% kom niezróżnicowany ch
--------------
Rozwiazanie
--------------
Najbardziej prawdopodobną przyczyną dolegliwości jest Ostra Białaczka Limfoblastyczna (ALL).
Które z objawów na to wskazują:
Osłabienie (prawdopodobnie z powodu anemii-jak slusznie zauważył dr Fisch- u 91% pacjentow z ALL)
Ból konczyny - bóle kości u 23% z ALL, z powodu naciekow limfocytowych kosci
powiększenie wątroby (wymaga potwierdzenia w USG) u 63% chorych na ALL
petechiae - wybroczyny i krwawe podbiegniecia skory u 43% chorych na ALL
szczyt zachorowania na ALL to 4 r.ż.
częsciej chorują chłopcy
podwyższona temp ciala wystepuje u 61%
pierwszym badaniem - oczywiscie morfologia z rozmazem ręcznym najlepiej, no i OB mozna zrobic (o to chodzilo w pytaniu)
nastepnie badania dodatkowe:
bad bioch krwi: jonogram, st kwasu moczowego, badania enz wątrobowych, funkcja nerek, ukl krzepniecia
RTG kl.p, USG jamy brzusznej
rozpoznanie potwierdza biopsja szpiku
Diagnozy różnicowe:
(tak jak pisaliscie)
Plamica Schonleina - zwykle wyst po zakazeniach bakt gardla, paciorkowcowych ; bole i obrzeki stawow zwlaszcza skokowych, kolanowych; zmiany skorne najczesciej w okolicach kostek, na posladkach i wyprostnych czesciach ud (w naszym przyp-brak wczesniejszej infekcji, zmiany skorne w gornej polowie ciala)
małopłytkowość autoimmunologic zna (ITP) - czesta przyczyna podbiegniec krwawych, siniakow i petechi w nastepstwie obnizonej liczby PLT; wystepuje czesto po blahych zakazeniach gornych drog oddechowych, wątroba z reguly nie jest powiekszona, liczba PLT jest zmniejszona, natomiast erytrocyty, Hb, wzór odsetkowy krwinek białych w normie; retikulocyty zwykle podwyższone do wartosci ok 20%
mononukleoza zakazna - zmiany skorne zazwyczaj po podaniu antybiotyku (wywiad - nie bral lekow); Hb prawidlowa; WBC prawidlowe; ok 20% neutrofili w rozmazie, ponadto limfocytoza bez postaci kom niezroznicowany ch
hipersplenizm oczywiscie tlumaczylby zmiany skorne, moze nawet i bole stawow (wylewy)
młodziencze zapalenie stawów - ból, oslabienie (anemia)
ostatecznie morfologia z rozmazem wyjasnia sprawe, na podstawie obrazu krwi mozemy wykluczyc powyzsze diagnozy roznicowe.
dr Fish dobrze proponuje by polecic jak najszybsze wykonanie morfologii i zgloszenie sie z wynikiem nast dnia albo jeszcze tego samego.
Dziekuje wszystkim za udzial w quizie, bardzo dobrze mysleliscie, wybaczcie ze nie podalam od razu wynikow morfologii ale wyjasniloby to zbyt wczesnie sprawe:-)
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.