QUIZ: Boli mnie - nie symuluję! *rozwiązany*

Sobota, 26 Luty 2011 13:34

Opis przypadku:
Na izbę przyjęć zgłasza się 17-letnia pacjentka z silnymi dolegliwościami bólowymi brzucha, którym towarzyszą wymioty, głównie po posiłkach.
Pacjentka podaje, że bóle brzucha występują już od kilku miesięcy i towarzyszą im również brak łaknienia, osłabienie i obniżenie nastroju. Od lekarza rodzinnego, który sugerował, że pacjentka symuluje, otrzymała leki przeciwbólowe i rozkurczowe - leczenie jednak nie skutkowało. W ciągu 3-4 miesięcy pacjentka schudła ok. 5 kg.

Pytania QUIZowe:
1. Jakie jest postępowanie?
2. Co możemy podejrzewać?
3. Jakie jest rozpoznanie?

Komentarze

#1 kasienka 2011-02-27 00:43

Czy początek tych bólów z czymś wiąże? Czy coś je łagodzi/nasila? Czy wymioty zależą od tego co zje? Gorączkuje? Gdzie dokładnie ten ból i jaki?
Jak w badaniu?
USG brzucha
z krwi: morfologia, z biochemii: aspat, alat, lipaza, amylaza, mocznik, kreatynina, sód, potas, CRP.

#2 cybeRM 2011-02-27 21:35

Dokaladny wywiad ginekologiczny, czy na coś choruje i jakie leki stosowala? Jaka treść wymiotów? Czy regularne wypróżnienia, biegunka, zaparcia.
Poziom beta-HCG.

#3 Patty 2011-02-27 23:32

Trzeba przeprowadzić dokładny wywiad skupiając się na tym czy dolegliwości mają podłoże psychiczne (czy ostatni okres czasu był dla niej szczególnie stresujący, czy sie przeprowadziła zmianiała szkołę, jakie są relacje w domu, czy kiedykolwiek prowokowała wymioty /może bulimia/) czy jednak "prawdziwa" medycyna odgrywa tu większą rolę. z wywiadu: kiedy dokładnie występują wymioty. Czy zawsze po posiłkach, w jakim czasie po posiłku, minuty? godziny? co zawierają wymiociny (treść pokarmową, żółć, krew?) czy ból brzucha mija po wymiotach, czy wzmaga sie po jedzeniu, piciu? Jaki ma charakter? (gdzie? ciągły? zależny od czegoś? czy ktoś w rodzinie miał/ma podobne problemy, czy jeszcze na coś się skarży, jak z oddawaniem stolca (regularnie, nieregularnie, konsystencja kolor bz?, ) czy pije alkohol, stosuje inne używki, czy miała jakieś problemy zdrowotne, zabiegi, urazy. warunki mieszkaniowe, jakaś zmiana diety ostatnio? wycieczki (gdzie? kiedy?), brzydki zapach z ust? odbijanie? zgaga? jakie leczenie stosowała (czy sama włączała sobie jakieś leki.
b.przedmiotowe: lokalizacja bólu, charakter, obrona mięśniowa? perystaltyka czy jest? osłuchowo płuca, serce, skóra (niedożywienie?) ?waga, wzrost/
Z badań podstawowe wstępne jw napisała kasienka plus USG brzucha, rtg przeglądowe jamy brzusznej, rtg przeglądowe płuc, gastroskopia, badanie kontrastowe przełyku?, EKG,

możemy podejrzewać problemy na podłożu psychicznym, achalazję, uchyłki przełyku, przepuklinę rozworu przełykowego, kamicę pęcherzykową, zapalenie trzustki, niedrożność niecałkowitą górnego odcinka przewodu pokarmowego, przerost lewego przedsionka (moze dawać objawy zwężenia przełyku) lub inne problemy kardiologiczne które czasami maskują sie pod postacią problemów żołądkowo-jelitowych. Jakieś zakażenie przewodu pokarmowego (ale raczej trwałoby krócej).

#4 aSia 2011-02-28 16:21

Pacjentka raczej nie wiąże z niczym początku bólu. Podobnie nie potrafi powiedzieć, czy coś lagodzi bóle, czy też nasila wymioty. Wymioty pojawiają się często do ok. pól godziny po jedzeniu (raczej nie jakimś konkretnym), zawierają treść pokarmową. Aczkolwiek wymioty pojawiy się ok. tydzień temu, wcześniej występowaly tylko bóle. Bóle są zlokalizowane w nadbrzuszu, występują także w nocy. Wcześniej pacjentka miala wrażenie, że posilek lagodzil ból, ale od jakiegoś czasu nie zauważa różnicy. Raczej występuje sklonność do zaparć, ale nie są one bardzo nasilone.
Pacjentka jest teraz w klasie maturalnej i faktycznie w trakcie poprzedniego roku szkolnego zmienila szkolę w związku z przeprowadzką calej rodziny do innego miasta. pierwsze bóle wystąpily ok. 2 miesiące później. Aczkolwiek pacjentka mówi, ze sytuacja ta nie stresuje jej bardzo, w nowej klasie ma znajomych, których znala już wcześniej, z nauką nie ma problemów.
Nigdy nie prowokowala wymiotów, nie odchudzala się (i to też przecież "prawdziwa" medycyna!;)
Alkoholu nie pije, nie stosuje innych używek. Wcześniej nie miala problemów zdrowotnych, jedynie 3 lata temu - zlamanie obojczyka.
W ostatnim czasie nigdzie nie wyjeżdżala.

Badanie przedmiotowe:
Brzuch miękki, bolesny, lokalizacja bólu w nadbrzuszu. Objawy otrzewnowe ujemne. Perystaltyka zachowana. Pluca, serce - osluchowo bez zmian. Skóra bez patologicznych wykwitów.
Wzrost - 173 cm, masa ciala - 54 kg.

Morfologia - w normie
Aspat - 33 nmol/l (norma)
Alat - 34 nmol/l (norma)
Kreatynina - 1,1mg/dl (norma do 1,0 mg/dl)
Mocznik - 42 mg/dl (norma do 39 mg/dl)
Na - 137 mmol/l (norma)
K - 4,1 mmol/l (norma)
CRP - 2 mg/l (norma)

Ciąża wykluczona.

Rtg przeglądowe jamy brzusznej i klatki piersiowej - bez nieprawidlowośc i.

USG jamy brzusznej - bez nieprawidlowośc i.

W gastroskopii stwierdzono 2 nadżerki w okolicy kąta żolądka oraz zapalenie blony śluzowej wpustu żolądka.

EKG - rytm zatokowy, ok. 70/minutę, skrócenie QT (0,28s).

#5 Patty 2011-03-02 18:27

no tak, więc leczymy chorobę wrzodową IPP, pewnie w trakcie gastroskopii zrobili test na H. pylori...jeśli wyszedł pozytywnie potrzebna będzie eradykacja

#6 kasiakasia 2011-03-02 20:06

jaki jest poziom wapnia i PTH? diagnostyka w kierunku zaburzenia czynnosci przytarczyc)

#7 aSia 2011-03-03 12:34

Test na H.pylori ujemny.
Zlecono IPP, jednak nie zaobserwowano znaczącej poprawy w trakcie leczenia.

Wapń calkowity 3,5 mmol/l (norma: 2,25 - 2,75 mmol/l)
PTH 155 pg/ml (norma: 10 - 60 pg/ml)

#8 kasiakasia 2011-03-03 18:44

pierwotna nadczynnosc przytarczyc?

czy bóle kostno stawowe?
fosfataza zasadowa-?
wapń w moczu?

#9 Fiolet 2011-03-05 17:30

Jaki jest poziom gastryny i test styulacji z gastryna??

#10 Fibula 2011-03-05 19:11

A jak w TK głowy?

#11 aSia 2011-03-06 10:54

Bóle kostno-stawowe ciężko stwierdzić, aczkolwiek pacjentka mówi, że jest oslabiona i czasem bolą ją nogi.

Wydalanie wapnia z moczem zwiększone - 240 mg/dobę (norma do 200 mg/dobę)
Fosfataza zasadowa 88 U/I (norma 20-70 U/I)
Poziom gastryny w normie, test stymulacji ujemny.

Tak więc kasiakasia - bardzo dobrze - pierwotna nadczynność przytarczyc.
A jakaś szersza diagnostyka?

#12 Fiolet 2011-03-06 14:53

Scyntygrafia technetem V przytarczyc w celu diagostyki nadczynnosci przytarczyc. W przypadku nie ujawnienia sie nadczynnej przytarczycy. Dane uzyskane pozwola na dokladne usuniecie nadczynnej przytarczycy przez chirurga

#13 kasiakasia 2011-03-06 20:52

scyntygrafia MIBI
densytometria kosci

ewentualnie wykluczyc MEN1 i MEN2A

wywiad rodzinny, badanie pola widzenia, dna oka, kalcytonina, glukoza, peptyd C, wydalanie z moczem metoksykatechol amin i kw wanilinomigdalo wego

#14 aSia 2011-03-08 18:14

Przed scyntygrafią wykonano USG - stwierdzono powiększenie przytarczyc. Scyntygrafia z użyciem MIBI znakowanego technetem 99m uwidocznia zmianę mogacą odpowiadać gruczolakowi.
MEN1, MEN2 wykluczono.

#15 MartaM 2011-03-09 21:41

Mi się to kojarzy z Zollingerem - Ellisonem. Niesttey taki spadek wagi nie wróży dobrze...

#16 Fiolet 2011-03-09 23:25

Co ma wspolnego nadczynnosc przytarczyc z Gastrinoma??

#17 kasiakasia 2011-03-10 18:26

pewnie nie czytal od poczatku i nie widzial rozpoznania...

Odśwież komentarze
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.

Zaloguj się aby móc dodać swoją odpowiedź/komentarz.

JComments

Menu główne

Komentarze