|
niedziela, 27 czerwca 2010 15:58 |
|
Opis przypadku: Do lekarza w przychodni zgłasza się 42-letni pacjent, który skarży się na znaczne osłabienie i senność, trwające już od ponad pół roku. Od kilku miesięcy pacjent zauważył spadek popędu płciowego i głównie to skłoniło go do przyjścia do lekarza. Poza tym ostatnio zaczęły doskwierać mu bóle stawów rąk - głównie nadgarstków. Pacjent nigdy wcześniej nie chorował, nie przyjmuje żadnych leków. Ma bardzo stresującą pracę - pracuje jako zastępca kierownika w firmie finansowej. Nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym: Wątroba powiększona, wystaje 2 cm spod łuku żebrowego, brzeg gładki, niebolesna. Nadwaga - BMI 29,0. Pytania QUIZowe: Jakie jest nasze postępowanie? Jaka jest diagnoza?
Pytania QUIZowe: Jakie jest nasze postępowanie? Jaka jest diagnoza?
|
Komentarze
- czy miewa nudności lub wymioty?
- czy zauważył różnice w częstotliwości wypróżnień, czy stolce mają normalne zabarwienie i konsystencję?
- czy chorował/choruje na depresję?
- czy ma jakieś zmiany skórne, które go niepokoją, bądź pojawily się niedawno?
- czy odczuwa świąd (i ew. gdzie)?
- czy gorączkuje okresowo?
I wykonajmy:
- morfologię z rozmazem
- ALAT/ASPAT
- OB/CRP
- USG jamy brzusznej
tak na sam początek:-)
Morfologia z rozmazem - wszystko w normie
OB 6mm/h
CRP 3,0 mg/l
ALT 51j./l
AST 47j./l
GGTP, ALP, bilirubina - w normie
jonogram, elektrolity - w normie
glukoza na czczo 135mg/dl
prolaktyna - w normie
W USG jamy brzusznej - wątroba miernie powiększona o wzmożonej jednorodnej echogegenicznoś ci.
Pacjent nie zauważył zmian w wypróżnieniach. Raczej nie miewa nudności ani wymiotów, świądu także nie odczuwa. Nie gorączkuje. Zmian na skórze raczej nie zauważył, chociaż mówi, że w ostatnim czasie pojawiło się trochę przebarwień i ogólnie jego skóra jest jakby ciemniejsza niż dotychczas (tak od około roku), mimo że raczej się nie opalał.
Ginekomastii nie obserwujemy, owłosienie płciowe też bez odchyleń od normy.
Pacjent nie zażywa żadnych leków. Nigdy nie leczył się na nerwicę, depresję. W rozmowie z nim nie zauważamy żadnych odchyleń jeśli chodzi o stan psychiczny.
I jeszcze stawy - nie są obrzęknięte ani zaczerwienione, czy też ucieplone - pacjent też nigdy nie zauważył takich objawów, poza tym bólem. Nie ma sztywności, a ból pacjent opisuje jako coś w rodzaju "wykręcania".
Jeśli chodzi o kolejność objawów, to pacjent najpierw zauważył zmęczenie i osłabienie, po kilku miesiącach dołączył się spadek libido, a ból stawów jest od kilku tygodni.
Zeby to ustalic, proszę jeszcze raz o poziom kortyzolu w moczu - zbiórka dobowa, stężenie wolnego kortyzolu i ACTH w osoczu. Tyle na początek. Jeśli się potwierdzi ten kierunek myślenia, poprowadzimy dalszą diagnostykę.
Jak wygląda chory? Czy nadwaga jest od dawna, czy przyrost masy ciała nastąpił w ostatnim czasie, czy może schudł w ostatnim czasie? Czy przebarwienia są koloru kawy z mlekiem? Jakiej postawy jest chory, chude kończyny, duży brzuch i kark, czy nadmiar tkanki tłuszczowej, jest proporcjonalnie rozmieszczony? Twarz? Nalana, księżycowata, normalnego wyglądu?
Dodatkowo rtg bolesnych stawów, TSH - niedoczynność tarczycy też może dawać podobne objawy.
Poziom kortyzolu w moczu - w normie
TSH - w normie
Rtg stawów wykazało nieliczne zwapnienia chrząstek i ścięgien.
Nadwaga jest od dawna (masa ciała utrzymuje się raczej na stałym poziomie od kilku lat), pacjent przyznaje, że lubi dobrze zjeść, nie przestrzega zasad prawidłowego odżywiania, je dużo wieczorami. Nie obserwujemy cech nadmiaru glikokortykoste roidów, o których Jarko wspomniałeś.
Przebarwienia są koloru brunatnego i zajmują szczególnie doły pachowe i okolice narządów płciowych, znajdują się także na twarzy, szyi i przedramionach (ale są raczej nieliczne).
Z racji tego, że wyjeżdżam, zawieszam przypadek na 5-6 dni, co nie wyklucza oczywiście tego, że możecie tu rozmyślać i proponować dalsze badania :-)
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.