QUIZ: Historia choroby pisana EKG *rozwiązany*

Środa, 25 Sierpień 2010 23:02

Wyobraźmy sobie sytuację, że jesteśmy lekarzami rodzinnymi w prowincjonalnej przychodni, gdzie dysponujemy jedynie laboratorium analiz, rentgenem i aparatem EKG. Do naszego gabinetu przychodzi 66 - letnia miejscowa kobieta, która uskarża się na ogólne osłabienie, utratę dawnej witalności i bóle głowy. Wchodzi do gabinetu z wykonanym wcześniej zapisem EKG jak niżej.

Co należy zrobić w tym przypadku?
Co należy zdiagnozować, z czym różnicować i co o przeszłości pacjentki powiedzą nam te dane?

Komentarze

#1 Jarko 2010-08-27 14:26

ASM około 80/min [zakładam ppt na 25mm/s], rytm zatokowy, oś serca: lewogram - między +90 a +120, załamki P dwugarbne w odprowadzeniach I, II, aVR, aVL, V3-V6 wskazujące na zaburzenia przewodnictwa śróprzedsionkow ego, najpewniej P mitrale, dwufazowe załamki P w III, V1[cecha P mitrale],V2 [mozliwe nakładające się P pulmonale, ale z dużą powściągliwości ą]. Wysokość załamków P w normie [ w I górna granica normy], czas trwania załamka P około 120 ms. PQ około 100 ms, załamki q nieistotne diagnostycznie, QRS w granicach normy, ST, T norma, QT około 380ms. Brak cech przerostu komór.

Zapytałbym pacjentki od jak dawna się tak czuje, czy objawy pojawiły się nagle, czy narastały powoli, czy byla w ostatnim czasie na coś chora - "przeziębienie", angina, czy zauważyła,że podczas pewnych czynności objawy się nasilają, czy czuje się tak samo w ciągu całego dnia, czy jest jej duszno, czy cierpi na poranne bóle stawów, czy ma bóle w klatce piersiowej, rozpieranie, czy czuje się ociężała, "spowolniona", czy ma kołatania serca? Wywiad rodzinny? Przeszłość chorobowa, czy leczy się na coś przewlekle, zażywa na stałe jakies leki? Ciśnienie krwi? Czy kleszcz ją nie gryzie:-) Gdzie pracowala, czym sie zajmuje, czy jest zadbana, czy korzysta z wizyt lekarskich regularnie, wywiad ginekologiczny.

W badaniu przedmiotowym coś zwraca naszą uwagę? Osłuchiwanie serca i płuc? wdechowe ustawienie klatki piersaiowej? kolor skory, obrzeki? wybroczyny? Ile pacjentka waży? W badaniu neurologicznym jakies odchylenia?

Z badań dodatkowych wykonajmy rtg klp ap, zeby uwidocznic to serce [spodziewamy sie poszerzenia granic lewego przedsionka, ewentualnie lewej komory, mozliwie cech zastoju płucnego i przerostu prawego przedsionka i prawej komory, zastawek nie zobaczymy, a chcielibyśmy :-)], wykonajmy morfologię z rozmazem, jonogram, poziom wapnia całkowitego, CRP, OB, TSH [w niedocznynnosci tarczycy obserwuje sie podobne objawy io czesto wystepuje P mitrale], D-dimery jesli to mozliwe, BNP - jako miernik niewydolności serca, glukoza, lipidogram.

Podejrzewałbym wade mitralną serca, ewentualnie wade zastawki aorty, niedoczynnośc tarczycy, nadciśnienie tętnicze, zespół Barlowa [to w wadach mitralnych], śluzak lewego przedsionka, kardiomiopatię najpewniej przerostową [ze wzgledu na amplitude QRS w V3 i V4 znad przegrody], zaburzenia jonowe [hipokaliemia, hipokalcemia].

Tyle na początek.

#2 Kaamil 2010-08-27 15:12

objawy są już kilka dni, tygodni, pacjentka sama nie wie, nie zwracała dotychczas uwagi na swoje zdrowie, jak to wielu ludzi na wsi. Duszno jej jest ciągle, budzi się czasem w nocy, bo jej duszno i musi otwierać okna lub wychodzić na zewnątrz. Słabiej czuje się już od około pół roku, zauważyła że szybciej się meczy przy codziennej pracy, nie może już pracować w ogródku i podnosić ciężarów. Nie wie czy miała bół w klp, czasem ją coś pobolewa, to zakłuje to zapiecze. Stawy ją bolą, kręgosłup też - wszystko ją boli, ale "to wina starości" jak twierdzi. Przeziębienia się zdarzały czasem zimą, ale jakoś samo przechodziło domowymi sposobami. Na nic się nie leczy, ostatni raz była u lekarza przeszło 20 lat temu przy okazji ciąży. Kleszcze miała czasem, ale zawsze sobie szybko wyjmowała jak zauważyła. Praca w gospodarstwie rolnym od dziecka właściwie.
W badaniu przedmiotowym z większych odchyleń - nad sercem z punktu Erba słyszalny cichy (II/VI) szmer, jednak nie jest go lekarz pewien, być może to rozdwojenie S2. Płuca - szmer pęcherzykowy prawidłowy obustronnie. Waga 54 kg, wzrost 166 cm. Klatka piersiowa budowy astenicznej. Na skórze poza zmianami o charakterze lentigo brak wykwitów patologicznych. Obecne obrzęki kk. dolnych, ciastowate, ale nie masywne - pacjentka możne sama sobie założyć buta. Obecne żylaki podudzi ze zmianami troficznymi skóry, jednak nie o charakterze zespołu pozakrzepowego. Neurologicznie bzm. RR 134/85
W RTG klp w projekcji ap - aorta miażdżycowa, nadmiernie zarysowany cień lewego przedsionka, serce wielkości typowej dla wieku, w płucach bez zmian miąższowych. Kąty żebrowo - przeponowe wolne.
Z oznaczeń z krwi morfologia, jonogram, wapń, CRP, OB, TSH w normie. D-dimery 300, BNP za drogie i zbędne tutaj.
Wstępne wnioski b.dobre, ale trochę za dużo ich i brakuje znacznie ważniejszych jednostek do różnicowania niż zespół Barlowa ;-)
EKG niestety z kilkoma błędami (narazie ich nie poprawię może sami wychwycicie) - na pewno właściwie zauważono nieprawidłowośc i lewego przedsionka (dawniej nazywane P-mitrale) i zaburzenia przewodnictwa śródprzedsionko wego, ale to nie wszystko. Różnicowanie i ostateczne rozpoznanie opierać musimy na tym zapisie EKG i wywiadach tak naprawdę, więc czekam na dalsze sugestie.

#3 Jarko 2010-08-27 16:00

Przepraszam, widze glupi blad: oczywiście prawogram, nie lewogram.
A podałem tak mało rzeczy do różnicowania, bo mi się nie chciało więcej;p [wiem, ze nie powinienem tego mowic;p], a podczas rozmowy wychodzą drogi ktorymi mozna isc, dlatego czekalem na wiecej informacji.

Stawy ją bolą - od kiedy, jak, czy rano, czy moze sie podniesc jak siedzi, czy ma "powykrzywiane" palce, czy ma obrzeki stawow - to pod kątem RZS + rtg ewentualnie zmienionych stawow, srodreczno paliczkowych, miedzypaliczkow ych - najczesciej,

Kleszcze sobie sama wyjmowała - oglądamy całe ciało dokładnie + przeciwciała p/ borrelia burgdorferi,

Co to za szmer? skurczowy? skoro ma miażdzycę to najpewniej bedzie to szmer skurczowy znad zastawki aorty, ktora najczęściej "cierpi" w miażdzycy.

Czesto chorowała " na gardło" - zrobmy ASO jesli mozemy,

Ile tych plam soczewicowatych , jest się czym przejmowac?

Obrzęki ciastowate są charakterystycz ne dla niewydolności układu chłonnego, ale czesto lekarze nazywają tez tak obrzęki pochodzenia sercowego, nerkowego.. dlatego prosze o dokladniejsze informacje na ten temat, bo moze to byc proces nowotworowy [obrzek limfatyczny], a moze to obrzek hydrostatyczny wywolany niewydolnością serca? Czy obrzeki narastają w pozycji pionowej, jak chodzi, wieczorem?

Tak jak wynika z wypowiedzi, trzeba przeprowadzić diagnostykę w kierunku RZS, gorączki reumatycznej, boreliozy, miażdżycy uogólnionej [jako choroby podstawowej], choroby nowotworowej [mało prawdopodobne].

#4 Kaamil 2010-08-28 10:20

jasne - mamy prawogram, ale to nie jedyny błąd opisu. Czy prawogram jest normą w EKG? Jakie inne cechy mogą niepokoić w tym zapisie i wymagają różnicowania klinicznego?
Co do Twoich pytań: stawy bolą ją przy poruszaniu się, czasem ciężko jej się podnieść po nocy z łóżka, nie stwierdza się badaniem obrzęków w stawach i zniekształceń.
Co do szmeru to trudno stwierdzić czy jest skurczowy czy rozkurczowy czy też to rozdwojony ton S2, bo jest bardzo cichy. Występuje jednak tylko nad punktem Erba nigdzie nie promieniuje.
Pomysł z ASO świetny - ASO 195 IU
Plamy soczewicowate - raczej olewamy.
Obrzęki kk. dolnych narastają wieczorem (nie są zbyt masywne), bo nocy się zmniejszają, są typowo ciastowate.
Co w tej sytuacji? Rozwiązanie jest bardzo blisko, tylko trzeba nieco dokładniej zaanalizować EKG.

#5 Jarko 2010-08-28 11:13

Chyba widze kolejną rzecz, którą uznałeś za błąd - napisalem "PQ - 100ms" i chodzilo mi o odcinek [nie wiem czemu], a odstep PQ wynosi powyżej 200 ms, co wskazuje na blok AV I st.
Z tego wynika, ze mamy u pacjentki gorączke reumatyczną [popaciorkowcow ą], z zajęciem stawów [wędrującym] i serca. Widocznie Pani przebyła zapalenie wsierdzia i doszlo do zmian i zwęzenia zastawki mitralnej, ktora najczesciej w tym przypadku ulega uszkodzeniu. W tym wypadku rzeczywiscie początkowo pojawia się szmer mezodiastoliczy , albo po prostu rozkurczowy, a pozniej wraz ze zwezeniem sie zastawki przechodzi w szmer skurczowy - pewnie to on jest teraz tak cicho słyszalny. Zwęzenie zastawki mitralnej daje powiekszenie lewego przedsionka z zaburzeniami przewodnictwa w jego obrebie [P mitrale w EKG]. Blok AV I st jako wyraz "zajęcia" przez chorobę tkanki przewodzącej.
Do tego dochodzi niewydolnośc prawej komory, bez cech przerostu albo po prostu niewydolność zylna, jako, że pacjentka ma żylaki, ze zmianami troficznymi [albo to i to].
Miażdżyca, co może dawać tez uszkodzenie zastawki aorty [najczesciej wadliwa w zwiazku z miazdzyca] i nakładać sie na opisane objawy.

P.S. Przepraszam za niescisłosci i bład :-)

#6 Kaamil 2010-08-28 13:50

nie ma za co przepraszać ;-) Ale to nie był błąd, patrząc na wiele odprowadzeń odstęp PQajbardziej. Inny bardziej gruby błąd jest w Twoim opisie, a jest to rzecz kluczowa do postawienia rozpoznania końcowego. Wniosek dobry tylko pytanie czy mamy czy mieliśmy chorobę reumatyczną u pacjentki? Jaka jest to wada mitralna? Czy po obecnym szmerze w punkcie Erba można wnioskować pewnikowo o wadzie jakiejś zastawki? NS prawokomorowa również się zgadza. Niewydolność żylna do tego też pasuje, ale nie jest dla ans aż tak interesująca w tym przypadku. Więc teraz trzeba tylko odnaleźć ten szczegół w EKG kluczowy dla rozpoznania i powiązać to co już zdiagnozowałeś. No i wciąż moje pytanie jakie inne choroby należałoby zróżnicować na podstawie obrazu klinicznego i zapisu EKG, czego nie można pominąć.

#7 Rokon 2010-08-28 20:21

Czy nie ma cech obciążenia prawej komory serca? Załamek R w odprowadzeniu V1 jest większy niż S, a załamek T jakiś taki dodatnio-ujemny? Do tego dekstrogram, co już wcześniej stwierdziliście . Dwa zespoły QRS w odprowadzeniu V1 mi się nie podobają. Być może to zespół rsr' i cecha niezupełnego bloku prawej odnogi?

Przedstawione objawy raczej wskazywałyby na zwężenie zastawki mitralnej, po przebytej gorączce reumatycznej (gdyby choroba była w ostrej fazie mielibyśmy wyższe ASO i wykładniki stanu zapalnego). Charakterystycz na jest duszność, w tym nocna, obniżenie tolerancji wysiłku, częste zakażenia górnych dróg oddechowych. Choroba sobie powoli postępuje, dlatego może nie być jeszcze charakterystycz nych zjawisk osłuchowych nad sercem. Szmer nie promieniuje do pachy, co występuje w niedomykalności mitralnej. Mamy p mitrale jako cechę przerostu lewego przedsionka i jego powiększenie w RTG. Natomiast lewa komora wygląda w tych badaniach prawidłowo.

#8 Jarko 2010-08-28 22:26

W części podsumowania uprzedził mnie Rokon, bo skoro za kryteria rozpoznania choroby uznaje się tzw. kryteria Jonesa, które dzielą się na większe i mniejsze, a obecnie nie ma kwalifikacji do stwierdzenia fazy ostrej choroby, uważam, że pacjentka przeszła gorączke reumatyczną a to są jej następstwa.
Dla przypomnienia w rozpoznaniu:
Kryteria większe

1. wędrujące zapalenie stawów
2. zapalenie serca (pancarditis)
3. guzki podskórne
4. rumień obrączkowaty (brzeżny)
5. pląsawica Sydenhama

Kryteria mniejsze

1. gorączka
2. bóle stawów
3. zwiększone OB lub CRP
4. wydłużony odstęp PQ (PR) w EKG.

Jeśli chodzi o EKG i wnioskowanie na temat niewydolności prawej komory.. Rokon dobrze zauważył, że w V1 załamek R jest większy niż S, ale nie ma wiecej niz 7 mm, nawet cały zespół QRS nie ma wiecej niż 7 mm, a to o ile dobrze pamietam jest podstawą do uznania przerostu prawej komory. Jesli juz to sugerowałbym się niskim woltażem załamków QRS znad prawej komory i odwróconym załamkiem T w V1, jako cechami przeciążenia prawej komory. Głębokie S w I i aVL, mogłyby mowic nam cos o bocznej i tylnej ścianie prawej komory, ale... "Rozkmina" tego typu to jazda na wysokim poziomie i potrzeba wiele doświadczenia, zeby coś takiego stwierdzic badz wykluczyc.
Niepełny blok prawej odnogi.. nie wydaje mi się, ponieważ morfologia zespołu QRS w niepełnym bloku jest typu rsR', rSR', ewentualnie rsr', a u naszej pacjentki musielibysmy napisac Rsr'. Takiego czegos jeszcze nie widziałem, skoro prawa komora jest w opoznionej depolaryzacji to druga składowa QRS musi urosnąc wyżej. Jedyne co przemawia za ta nieprawidłowośc ia to opóźnienie ujemnego zwrotu w V1 >0,045 s... A nawet jesli miałaby niepełny blok, to to jest uwazane nawet za fizjologie i nie ma sie czym przejmowac, a na pewno nie wyciągałbym wnioskow dalekoidących z tego faktu [przydałoby sie EKG sprzed choroby :-)].
W związku z powyższym niewydolność prawej komory zdiagnozowałbym w tym przypadku [z ograniczoną możliwościa badan - np. ECHO] empirycznie i "objawowo".
Jak pisałem wczesniej dane statystyczne mowia ze gorączka reumatyczna zdecydowanie czesciej atakuje zastawke mitralna, dlatego inaczej niz na nia nie mozna stawiac [pokaze to ECHO:-)], a jaka to jest wada.. przy tak cichym szmerze raczej nie wnioskowałbym.
Nie wiem czego szukasz i jaki gruby bład popełniłem, juz tak jestem wkrecony, ze nawet jesli popełnilem to go nie zauwaze - czekam na ewentualna poprawke :-)

#9 Kaamil 2010-08-29 08:06

no tak chodziło o to że napisałeś początkowo że nie ma cech przerostów, a Rokon właściwie podejrzewa cechy przerostu prawej komory. Za przerostem prawej komory w naszym EKG przemawiają: prawogram i wskaźnik Sokołowa 12 mm (od 10,5 mm można rozpoznawać elektrokardiogr aficzne przerost PK). Odwrócony zał. T w V1 faktycznie może świadczyć o przeciążeniu skurczowym prawej komory. Co do RBBB to tutaj nie ma o nim mowy, bo mimo że w EKG z daleka patrząc może coś w V1 przypominać zespoły rSr', ale na powiększeniu tak nie jest, poza tym nie spełnione jest najważniejsze kryterium dla RBBB czyli opóźnienie zwrotu ujemnego w zespołach QRS >50 ms w V1. Mamy więc przerost PK i powiększenie LP, więc jak padło wyżej stenoza mitralna reumatyczna. Jak właściwie zauważono nie mamy fazy ostrej choroby bo nie są spełnione kryteria Jonesa, ale w przeszłości musiała ona wystąpić i uszkodziła serce. Skąd jednak w tym przypadku duszność u pacjentki i inne objawy kliniczne? Czy można dodatkowo rozpoznać coś więcej (wszystko to potem potwierdzi dodatkowo ECHO, którego tu robić nie ma możliwości)? No i to co musi paść w każdym moim przypadku - różnicowanie kilku niuansów w EKG (niektóre już zauważył Jarko) z objawami klinicznymi? Podpowiem że niepokoić może cały czas odpr. V1 i odpr. kończynowe.

#10 Jarko 2010-08-29 13:51

I tak przydałoby sie stare EKG, zeby porownac, bo ten przerost prawej komory taki niezbyt wielki.

Samo zwężenie zastawki mitralnej jak juz mówiłem daje:
- zwiększenie się gradientu ciśnienia rozkurczowego między lewym przedsionkiem a komorą
- zastój krwi w krążeniu płucnym
- wzrost ciśnienia żylnego i w kapilarach płucnych
co juz jest powodem dusznośći. Jeśli mamy szukać dalej, to taka morfologia QRS w V1 czasem wystepuje przy zapaleniu osierdzia [zaciskającym], ale obraz kliniczny na to nie wskazuje, chyba, ze przeszłą i ma jakies zrosty osierdziowe.. Moze przeszła zawał sciany tylnej prawej komory i elektroda V1 widzi "dziure" elektrycznie obojętna.. Wchodzi jeszcze w gre rozedma płuc, ale nie mówiłes nic o wdechowym, beczkowatym ustawieniu klatki piersiowej, w badaniu fizykalnym osłuchowo i opukowo było ok.. Załamek T ? dodatnio ujemny może świadczyć o niedokrwienie serca, uszkodzenie mięśnia w stanie pochorobowym..
Oczywiście przy żylakach konczyn dolnych zawsze w gre wchodzi zatorowośc płucna submasywna w tym przypadku, mikrozatory.. Jakbym się uparł to naciągnąłbym QT jako na górnej granicy normy..

Nie wiem juz sam, nie mam ksiązek i nie mam gdzie szukac innych rzeczy.

#11 Kaamil 2010-08-29 15:02

cechy przerostu PK w EKG są zazwyczaj dość subtelne, aby się utwierdzić można dorobić odprowadzenia V3R i V4R i liczyć wskaźniki z załamków R. Zresztą sam prawogram bardzo wskazuje na przerost, w przeciwieństwie do lewogramu, który raczej w pierwszej kolejności każe myśleć o zaburzeniach przewodzenia śródkomorowego. Przypominam też, bo często się o tym zapomina, że w przerostach komór mogą występować jednocześnie niespecyficzne zmiany ST-T i poszerzenie QRS, stąd ostrożnie z rozpoznawaniem patologii związanych ze zmianami ST-T, kiedy współistnieje przerost komory. W zapaleniu osierdzia zmiany są bardzo rozlane i w V1 może być obniżenie ST zamiast uniesienia, ujemny zał. T w V1 to wynik najpewniej wynik przeciążenia skurczowego PK, do niedokrwienia potrzeba znowu odwróceń w kilku sąsiednich odprowadzeniach . Mamy ostateczne rozpoznanie: STENOZA MITRALNA POREUMATYCZNA, natomiast prawogram, duszność i rozwijająca się niewydolność prawokomorowa mogą być początkiem rozwoju czego? No i wreszcie padły 2 ważne choroby do różnicowania tutaj: zatorowość płucna (znowu jakie cechy EKG mogłyby na to wskazywać?) i zawał, ale jeśli tak to zawał czego i dlaczego?

#12 Jarko 2010-08-29 16:39

Mogą być początkiem np. nadciśnienia płucnego. Cechy zatorowośći płucnej tutaj, to nieznaczne wydłużenie odstępu PQ, duży S w I, odwrócony T w III i V1[brakuje V2-V4] [brakuje tez Q w III], na zdjęciu rtg bez zmian, dlatego malo pradopodobna jest zatorowość płucna, ale oczywiście należało ją zróżnicować.
Jeśli chodzi o zawał.. sugerowałem się odprowadzeniem głownie V1 i myśle, ze mógł to być, zawał sciany tylnej prawej komory lub zawał tylnej części przegrody międzykomorowej ..

#13 Kaamil 2010-08-29 18:59

Bardzo dobrze - najprawdopodobn iej rozwija się nadciśnienie płucne spowodowane stenozą mitralną, a w konsekwencji serce płucne, które świetnie widać w RTG klp, ale dopiero bardziej zaawansowane, stąd w naszym przypadku jego cech nie opisano.
Co do cech EKG to się zgadza - warto podkreślić że prawogram i ujemne załamki T w odpr. III są subtelną nieprawidłowośc ią mogącą sugerować zatorowość (zwłaszcza że mamy czynnik sprzyjający czyli żylaki kk. dolnych), natomiast co do reszty to chodzi oczywiście o zawał ściany tylnej - w EKG raczej nie zróżnicujemy dokładniej, jest to zawał rzadko występujący i często przegapiany. Zawału prawej komory po typowym 12-odprowadzeniowy m EKG praktycznie nie ma szans zobaczyć, zresztą to kazuistyka. Zawsze R>>S w V1 lub V2 (w praktyce V2 jest bardziej miarodajne) powinno podejrzenie rzucać podejrzenie zawału ściany tylnej serca. I ostatnie pytanie: co trzeba zrobić by praktycznie na 100% potwierdzić/odrzucić podejrzenie zawału ściany tylnej w EKG?

#14 Jarko 2010-08-29 19:16

Mrakery moga juz nic nie pokazac, jesli zawał był dawno temu, ale ECHO ujawni dyskineze, hipokineze sciany tylnej.

#15 Kaamil 2010-08-29 19:24

no tak, ale chodziło mi, że przy podejrzeniu w EKG zawału ściany tylnej (oprócz podanego przeze mnie wyżej kryterium jest ich jeszcze kilka) należałoby rozszerzyć zapis o elektrody V7, V8 i V9 odbierające sygnał ze ściany tylnej serca. Wtedy jeżeli stwierdzimy w tych odpr. cechy znamienne dla zawału to jesteśmy już go praktycznie pewni.
Przypadek uważam za rozwiązany. Dzięki za udział i gratulacje szybkiego rozwiązania! Mam nadzieję, że przypadek ten udowodnił że dokładne wywiady, badania przedmiotowe i analiza badań podstawowych (tutaj zwłaszcza EKG) jest kluczem do większości rozpoznań.

#16 doq 2011-04-22 13:12

Absolutnie się nie zgadzam, że zawał prawej komory jest kazuistyką, bzdura:) I można go podejrzewać po standardowym 12-odpr EKG, aby potwierdzić-wystarczy.. przełożyć elektrody na prawo.A potem ECHO. Podstawy najpierw, taka moja rada.

#17 Kaamil 2011-04-22 13:51

otóż nie masz racji - po pierwsze - izolowany zawał PK (a taki tu się przewinął w różnicowaniu) jest rzeczą b.rzadką i w standardowym 12-odprowadzeniowy m EKG się go praktycznie nie zobaczy (można pośrednio wnioskować o czym napisałem wyżej), natomiast zawał PK towarzyszy owszem w 1/3 przypadków (o ile się nie mylę) zawałowi ściany dolnej i w przypadku zawalu tej ściany, który pięknie widać w zwykłym EKG robi się jeszcze dodatkowo odpr. V3R i V4R, co jest raczej oczywiste. Jakbyś nie zauważyła końcowe posty są wyłącznie dyskusją akademicką na temat niuansów różnicowych poszczególnych elementów wrzuconego zapisu EKG, który na samym początku został właściwie zinterpretowany , a reszta różnicowa służy jedynie wzajemnej nauce.
Moja rada więc jest taka - czytaj ze zrozumieniem i zbędnie nie radź innym ;)

Odśwież komentarze
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.

Zaloguj się aby móc dodać swoją odpowiedź/komentarz.

JComments

Więcej TESTÓW!

Najbliższe konkursy

Przypadki medyczne

Ostatnie komentarze

Komentarze