QUIZ: Mam brzydką skórę na nogach *rozwiązany*

Sobota, 01 Styczeń 2011 16:13

Opis przypadku:

Do lekarza POZ zgłasza się 38-letnia kobieta, skarżąca się od około pół roku na nawracającą w nieregularnych odstępach czasu gorączkę (ok. 38,5 stopni Celsjusza) oraz ból mięśni i stawów - objawom tym towarzyszy dodatkowo występowanie licznych wykwitów skórnych z treścią ropną, niekiedy swędzących, na obszarze kończyn dolnych i pośladków.
Pacjentka neguje występowanie u siebie występowanie chorób przewlekłych, nie przyjmuje też na stałe żadnych leków.
Rodzice pacjentki żyją - matka choruje na reumatoidalne zapalenie stawów, ojciec jest zdrowy.

Pytania QUIZowe:
1. Przeprowadź wywiad z pacjentką
2. Jakie badania zlecisz w celu diagnostyki?
3. W toku dalszych informacji i wyników badań - postaw diagnozę i zaproponuj leczenie.

Data podania rozwiązania przez autora: najpóźniej 7.01.2011 r.

Komentarze

#1 coon88 2011-01-03 01:54

Czy zauważyła u siebie utratę masy ciała, zmianę zabarwienia moczu lub stolca, wypadanie włosów, czy te objawy związane są z czymś - infekcja, posiłek, pora dnia, cykl miesięczny? Czy przechodziła żółtaczkę, była w szpitalu, narażona była na możliwość infekcji. Czy dużo pije i często oddaje mocz, czy jest zmęczona i senna? Czy łatwo się siniaczy, jak opisałaby te zmiany na kończynach i pośladkach. Czy odczuwa sztywność poranną stawów, czy ból mięśni i stawów występuje w związku z wysiłkiem, czy stawy są opuchnięte? Które stawy ją bolą.
morfologia, CRP, glukoza, bilirubina, alat, aspat, badanie ogolne moczu, mocznik, kreatynina, sód, potas
na razie tyle

#2 Szymon Suwała 2011-01-03 11:11

Pacjentka nie zauważyła u siebie utraty masy ciała, zmiany zabarwienia moczu lub stolca ani wypadania włosów. Pacjentka nie kojarzy objawów z żadnym z podanych przez Ciebie czynników.
Nie była w ostatnim czasie hospitalizowana (za wyjątkiem operacji appendektomii przeprowadzonej w 19 r.ż), nie przechodziła żółtaczki.
Pacjentka pije około 2,5 litrów płynów dziennie, oddaje mocz średnio 3-4 razy dziennie. Nie zauważyła u siebie nadmiernego zmęczenia bądź senności. Nie zauważyła też, aby łatwo się siniaczyła.
Zmiany na kończynach i pośladkach to krostki, wypełnione treścią ropną.
Sztywności porannej nie wyczuwa, ból mięśni i stawów jest ciągły (choć oczywiście przy wysiłku się nasila), pacjentka kojarzy go z bólem stawów i mięśni, jak przy grypie. Stawy nie są opuchnięte, a pacjentka skarży się głównie na ból stawów łokciowych, kolanowych, barkowych.
W morfologii eozynofilia. Podwyższony niewiele ponad normę CRP i OB. Pozostale badania w normie.

#3 matbar 2011-01-03 14:13

Jak duża ta eozynofilia? Czy pacjentka gdzieś wyjeżdżała te pół roku temu?Czy jadła wtedy bądź ogólnie jada surowe mięso (tatar) ? Czy pacjentka ma bolesne/powiększone węzły chłonne? Czy wątroba i śledziona są powiększone? Spytać czy pacjentka nie przyjmuje NLPZ-tów (podać nazwy bo może nie uznaje tego za leki ;)

#4 Szymon Suwała 2011-01-03 17:00

Przepraszam za błąd w poprzedniej odpowiedzi - powinienem odpowiedzieć leukocyutoza z towarzyszącą eozynofilią. Leukocytoza 13000, eozynofile 7%.

Pacjentka nie wyjeżdzała ostatnio nigdzie za granicę - najdalszym miejscem, do którego się wybrała z okolic Łodzi było Władysławowo, w okresie wakacyjnym.
Pacjentka nie jadła ani wtedy, ani w ogóle surowego mięsa, nie znosi tataru.
Pacjentka nie ma stwierdzonych powiększonych ani bolesnych węzłów chłonnych.
Wątroba wyczuwalna 0,5 cm pod prawym łukiem żebrowym, niepowiększona. Śledziona niewyczuwalna w badaniu palpacyjnym.

Od czasu do czasu pacjentka bierze leki na ból głowy - leki te zawierają takie substancje czynne jak ibuprofen, paracetamol. Na bóle miesiączkowe przyjmuje niekiedy diklofenak.

#5 matbar 2011-01-03 18:20

Myślę o jakiejś chorobie autoimmunologic znej, którymś z zapaleń naczyń ale jeszcze nie wiem które to ;)

#6 Szymon Suwała 2011-01-03 21:00

W takim razie szukamy, szukamy, diagnozujemy i leczymy ;)

#7 matbar 2011-01-03 23:23

Czy wysypka występuje w jakimś konkretnym czasie, po zjedzeniu czegoś, po nasłonecznieniu , czy pacjentka ma dzieci, czy poroniła kiedyś,

Badania: wapń, ferrytyna, p/ciała ANA, RTG stawów

#8 Szymon Suwała 2011-01-04 11:00

Wykwity skórne występują ciągle, pacjentka nie kojarzy ich występowania z żadnym z czynników.
Pacjentka nie ma dzieci i nigdy nie poroniła.
Z podanych badań, z nieprawidłowośc i - przeciwciała ANA, typ świecenia jąderkowy.

#9 matbar 2011-01-04 16:08

W takim razie to pewnie twardzina układowa. Zbadajmy jeszcze czy występuje objaw Raynauda np w niskiej temperaturze, obejrzyjmy i "obmacajmy" dokładnie skórę pacjentki na całym ciele, spytajmy i zbadajmy śluzówki na suchość (zesp. Sjorgena), spytajmy o problemy z jedzeniem/przełykaniem, do tego EKG, RTG klp, TSH, p/ciała scl-70

#10 Szymon Suwała 2011-01-04 17:21

Objaw Raynauda - nie występuje.
Oprócz wyżej wspomnianych krost i i pewnej "wyniosłości" skóry na pośladkach i kończynach, brak innych nieprawidłowośc i na skórze.
Śluzówki pod względem wilgotności prawidłowe.
Problemów z jedzeniem i przełykaniem pacjentka nie zgłasza.
EKG w normie.
RTG klatki piersiowej nie wykazuje zmian.
TSH w normie.
P/ciała scl-70 - brak

#11 Mateusz Stolarz 2011-01-04 18:28

Czy pojawiały się jakieś owrzodzenia w miejscu wystąpienia zmian skórnych, bądź na błonach śluzowych? Czy pojawiające się krostki grupowały się w "placki", "okręgi" czy tworzyły nieregularne kształty? Czy pojawiały sie drżenia rąk, porażenia, uczycie "promieniowania"?

Jak wygląda badanie moczu (m.in. białko, GFR)?

Jak dotychczas z w/w informacji skłaniał bym się ku Toczniu rumieniowatemu.

#12 matbar 2011-01-04 18:36

A gdzie pacjentka pracuje? Z badań: pobrałbym wycinek skóry na hist-pat i zbadałbym poziom aldolazy

#13 Szymon Suwała 2011-01-04 22:39

Grudki ulegają miejscowo owrzodzeniu, ale nie są to duże zmiany.
Drżenia rąk, porązenia, uczucia promieniowania - nie występowały.
Poziom aldolazy w normie.
Wycinek skóry pobrany, czekamy na wyniki.

#14 matbar 2011-01-04 23:10

czy objaw diaskopi występuje?

#15 Szymon Suwała 2011-01-05 08:16

Nie, objaw diaskopii nie występuje.

#16 matbar 2011-01-06 12:03

Czy wynik hist-pat będzie już rozwiązaniem zagadki? I dlatego go nie ma jeszcze?

#17 Szymon Suwała 2011-01-06 13:41

Na wynik histopatologii czeka się 10-14 dni, tutaj i tak mamy tempo ekspresowe ;)
Co do wyniku - w pobranym skrawku widocznam martwica ściany naczyń, złogi fibryny, leukocytoklazja ("kurz jądrowy") i egzocytoza erytrocytów.

Czy już coś wiadomo? ;)

#18 matbar 2011-01-06 16:02

Co do szybkości wyniku to mamy tutaj prawie szpital w Leśnej Górze ;)
A co do choroby to myślę o leukocytoklasty cznym zapaleniu naczyń.

#19 Szymon Suwała 2011-01-06 17:42

Być może tak, być może nie - trzymajmy się formy, odpowiedzi dokładnej udzielę w dniu podanym wyżej ;)
Ale jeśli jest tak jak myślisz, to odpowiedz jeszcze na pytanie o leczenie ;)
A ja ze swojej strony zapytam o to, co mogło być bezpośrednią przyczyną dolegliwości ;)

#20 matbar 2011-01-06 21:57

Przyczyny szukałbym w jakimś "przechodzonym" przeziębieniu, lub predyspozycji genetycznej (matka) do chorób z autoimmunizacji

Leczenie: sterydoterapia (prednizon, metyloprednizol on), cyklofosfamid/metotreksat, antybiotyki (jeśli bakterie są przyczyną) można też pokusić się o terapię biologiczną np. Rytuksymab (jeśli jesteśmy w Leśnej Górze ;)

#21 Szymon Suwała 2011-01-07 13:30

Tak więc rozwiązujemy ;)

Tak, matbar, gratulacje - chodziło o leukocytoklasty czne zapalenie naczyń skóry.
Zaproponowane leczenie jest również dobre :)

Co do przyczyn - u tej konkretnej pacjentki prawdopodobną przyczyną były przyjmowane NLPZ (ibuprofen, diklofenak w dość rzadkich przypadkach mogą powodować takie przypadłości). Chociaz Twój tok rozumowania jest również jak najbardziej dobry ;)

Jeszcze raz gratuluję rozwiązania :)

#22 stella18 2011-01-13 13:40

Odśwież komentarze
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.

Zaloguj się aby móc dodać swoją odpowiedź/komentarz.

JComments

Menu główne

Komentarze