QUIZ: Boli mnie pod prawym żebrem *rozwiązany*

Piątek, 14 Styczeń 2011 12:11

Opis przypadku:
Do lekarza POZ zgłasza się 25-letnia pacjentka, skarżąca się na nasilające się ostatnimi dniami uczucie zmęczenia, nudności, wymioty, utratę apetytu oraz ból w prawej okolicy podżebrowej. Objawom tym towarzyszy niewielka gorączka (38,2 stopni Celsjusza).
Pacjentka neguje, jakoby chorowała bądź leczyła się na jakiekolwiek choroby przewlekłe.
Matka pacjentki żyje - wg pacjentki na nic nie choruje. Ojciec pacjentki zmarł z powodu rozsianej choroby nowotworowej.

W badaniu przedmiotowym z nieprawidłowości ? powiększenie wątroby (o ok. 3-4 cm w linii środkowoobojczykowej prawej) z towarzyszącą tkliwością.

Pytania QUIZowe:
1. Przeprowadź wywiad z pacjentką (proszę o zadawanie pytań tak, jakbyś rozmawiał/a z pacjentką twarzą w twarz - przypadek jest autentyczny, więc odpowiedzi będą dosłownymi cytatami, bądź - jeśli pacjentce nie zadano danego pytania - będę improwizował na styl owej pacjentki)
2. Jakie badania zlecisz w celu diagnostyki?
3. W toku dalszych informacji i wyników badań - postaw diagnozę i zaproponuj leczenie.

Data podania rozwiązania przez autora: 17 stycznia 2011 r.

Komentarze

#1 kasienka 2011-01-14 19:46

Czy takie bóle pojawiły się po raz pierwszy? Czy ból jest ciągły czy okresowo nasila się? Czy miała pani kiedyś robione USG brzucha, jeśli tak to kiedy i jaki był wynik? Co pani jada ostatnio? Czy i ile alkoholu pani spożywała ostatnio? Czy pani podróżowała w ciągu ostatniego miesiąca? Na jaki nowotwór zmarł pani ojciec?

Z badań: morfologia, Aspat Alat, bilirubina, GTTP, CRP, amylaza, lipaza, wirusy. Oczywiście USG brzucha. Tętno, można i ciśnienie zmierzyć, czemu nie.

#2 Szymon Suwała 2011-01-14 20:12

Czy takie bóle pojawiły się po raz pierwszy? --> "Wcześniej też czasem pobolewało, ale to były raczej skurczowe bóle - tak jak teraz, boli po raz pierwszy..."
Czy ból jest ciągły czy okresowo nasila się? --> "Zdecydowanie ciągły"
Czy miała pani kiedyś robione USG brzucha, jeśli tak to kiedy i jaki był wynik? --> "Nie przypominam sobie"
Co pani jada ostatnio? --> "Nic szczególnego, od czasu do czasu pizza ze znajomymi, a tak to domowe jedzenie, wieczorem czasem jakieś chrupki"
Czy i ile alkoholu pani spożywała ostatnio? --> "Często imprezowałam, to i alkohol się piło - obecnie nie piję, jak widać"
Czy pani podróżowała w ciągu ostatniego miesiąca? --> "Byłam w kilku miastach, ale nigdzie za granicą"
Na jaki nowotwór zmarł pani ojciec? --> "Jeśli dobrze pamiętam, to jelita grubszego"

W badaniach z nieprawidłowośc i:
- w morfologii --> leukocytoza z przewagą neutrofili, niedokrwistość makrocytowa
- ALT i AST nieznacznie podwyższone, znacznie podwyższona bilirubina
- w USG brzucha wzmożona echogeniczność

#3 kasienka 2011-01-14 20:33

Co z wirusami?
W usg wzmożona echogeniczność...? wątroby?

#4 Szymon Suwała 2011-01-14 20:51

Tak, zapomniałem dopisać, oczywiście - wzmożona echogeniczność wątroby.

Badania wirusologiczne ujemne (dlatego pisałem o tym, co w badaniach wychodzi z nieprawidłowośc i ;))

#5 bulik 2011-01-14 21:14

Czy pacjentka ma obrzeki? Czy brała jakies leki, np NLPZy w duzej ilosci. Czy przyjmuje srodki antykoncepcyjne doustne?

Z badan: ceruloplazmina, Cu i Fe w surowicy. Biochemia i gazometria. Warto rozwazyc hist-pat miazszu watroby.

#6 kasienka 2011-01-14 21:14

Hmm. Badanie ogólne moczu jeszcze bym poprosiła. Dorzucę jeszcze mocznik i kreatyninę.

#7 Szymon Suwała 2011-01-14 22:12

Pacjentka nie ma obrzęków.
Czy brała Pani jakieś leki? --> "Nie, żadnych leków"
Czy przymuje Pani doustne środki antykoncepcyjne ? --> "Tak, przyjmuję"

Z badań, z nieprawidłowośc i:
- liczne zaburzenia elektrolitowe - hipoNa, hipoK, hipoMg, hipoP
- w gazometrii zasadowica oddechowa

Pacjentka zadanie pytanie odnośnie badania histopatologicz nego - zgodę na nie warunkuje od odpowiedzi:
"Jak wygląda takie badanie? W jaki sposób jest ono wykonywane i czy coś mi grozi?"

#8 matbar 2011-01-15 03:04

Jak długo, jakie i jak przyjmuje pani środki antykoncepcyjne ? Czy ma pani dzieci, czy kiedykolwiek poroniła? Czy swędzi panią skóra?Czy bolą panią mięśnie, stawy? Czy szybko się pani męczy? Czy przebywała pani ostatnio na łonie natury?

Badania: bilirubina pośrednia czy bezpośrednia jest podwyższona? bilirubina w moczu, badanie kału w kierunku pasożytów(bruzd ogłowiec, motylica, motyliczka), usg nerek, ile wynosi MCV, jeśli pacjentka się zgodzi to biopsja atroby i nerki, gastroskopia

#9 Szymon Suwała 2011-01-15 11:33

Jak długo, jakie i jak przyjmuje pani środki antykoncepcyjne ? --> "pigułki dwuskładnikowe, doustnie, od 4 lat"
Czy ma pani dzieci, czy kiedykolwiek poroniła? --> "Nie, ani nie mam dzieci, ani nie poroniłam"
Czy swędzi panią skóra? --> "Czasami swędzi, to trzeba przyznać"
Czy bolą panią mięśnie, stawy? --> "Czasami się zdarzy, a tutaj łózka są niewygodne, to mnie też bolą"
Czy szybko się pani męczy? --> "Nie, jestem bardzo aktywna i mam dobrą kondycję"
Czy przebywała pani ostatnio na łonie natury? --> "Owszem, zdarzyło się kilka razy być dłużej w lesie"

Z badań, z nieprawidłowośc i:
- MCV 120 fl
Co do bilirubiny - oznaczano bilirubinę całkowitą.

Pacjentka ewidentnie boi się badań, w jej myśli, inwazyjnych - co do biopsji nerki i gastroskopii zadaje to samo pytanie, co do biopsji wątroby i bez odpowiedzi na nie, nie zgodzi się na badanie.
"Jak wygląda takie badanie? W jaki sposób jest ono wykonywane i czy coś mi grozi?"

#10 kasienka 2011-01-15 16:00

Na tych imprezach mogła sobie alkoholem kw. foliowy wypłukać, jak uzupełnimy to się powinna zacząć wyrównywać niedokrwistość.

Jak z krzepnięciem? INR, PT, APTT? Czy zauważyła pani ostatnio np krwawienia z nosa, lub niepokojąco przedłużające się krwawienie przy zwykłym skaleczeniu?

A biopsję wątroby wykonujemy nakłuwając IX albo X przestrzeń międzyżebrową specjalną igłą, pobieramy komórki i wyjmujemy igłę. Okolicę planowanego punktu nakłucia dezynfekuje się. Następnie znieczula się skórę, tkankę podskórną i warstwę mięśni przez nakłucie cienką igłą oraz podanie środka znieczulającego . Po odczekaniu 5 - 10 minut skalpelem lekarz przebija skórę i tkankę podskórną. Wówczas w miejscu tego małego (kilkumilimetro wego) nacięcia lekarz wprowadza specjalną igłę biopsyjną osadzoną na strzykawce, którą wprowadza w miąższ wątroby pacjenta. W tym krótkim momencie - trwającym ułamek sekundy - pacjent zatrzymuje oddech biorąc wdech. Po zabiegu badający zakłada pacjentowi w miejscu wkłucia igły biopsyjnej jałowy opatrunek uciskowy.

Do możliwych powikłań należą: ból, bezobjawowe krwiaki np. podtorebkowe, żółtaczka z kolką w przypadku krwawienia do PŻ, krwotok wewnętrzny, podrażnienie nerwów międzyżebrowych ... Oczywiście przed badaniem należy spytać czy pacjent nie jest uczulony na środek znieczulający.

#11 Szymon Suwała 2011-01-15 17:22

Czy zauważyła pani ostatnio np krwawienia z nosa, lub niepokojąco przedłużające się krwawienie przy zwykłym skaleczeniu? --> "Nie, nic takiego ostatnio nie zauważyłam".

W badaniach z nieprawidłowośc i - wydłużenie PT i APTT, zwiększenie INR.

Pacjentka zgadza się w końcu na biopsję, dziękując za wyrozumiałość i wytłumaczenie. Na wynik musimy trochę poczekać, co jasne.

U pacjentki pojawiło się zażółcenie twardówek oka.

#12 matbar 2011-01-15 18:01

Możemy zbadać czy poziom bilirubiny bezpośredniej i pośredniej? I obejrzałbym dokładnie całe ciało pacjentki (skórę) jeśli się zgodzi oczywiście. W chwili obecnej także poleciłbym pacjentce odstawić leki antykoncepcyjne .

#13 maniek11 2011-01-15 19:50

Zrobić TK jamy brzusznej ze szczególną oceną dróg żółciowych i trzustki. Oznaczyć d-dimery we krwi.

#14 kasienka 2011-01-15 21:52

Co z tym moczem? urobilinogen?

#15 Szymon Suwała 2011-01-15 23:59

Matbar - zarówno poziom bilirubiny pośredniej jak i bezpośredniej jest podwyższony.
Na ciele pacjentki brak zmianom chorobowych, widoczne są jednak siniaki, o których pacjentka nie chce rozmawiać.
Pacjentka nie jest chętna odstawić leków antykoncepcyjny ch, ale na naszą prośbę robi to, jednocześnie zadając pytanie, jak długo musi wstrzymywać się z aktywnością seksualną i jak bezpiecznie wrócić do antykoncepcji, gdy minie już choroba.

TK jamy brzusznej w ocenie dróg żółciowych i trzustki - prawidłowe
D-dimery we krwi w normie.

W badaniu ogólnym moczu nie wykazano zmian. Urobilinogen również w normie.

W nowym badaniu prób wątrobowych wykazano znaczne podwyższenie AST i ALT, na korzyść tego pierwszego.

Wrócił wynik badania histopatologicz nego - wielkokropelkow e stłuszczenie, nacieki neutrofilowe w 2. i 3. strefie gronka wątrobowego, obrzęki hepatocytarne, w obrębie cytoplazmy komórek hepatocytów skupiska eozynofilowe i otoczenie tych komórek wielojądrowymi leukocytami.

#16 kasienka 2011-01-16 02:36

Ja bym stawiała na tasiemca... Echinococcus multilocularis.

#17 bulik 2011-01-16 02:49

z badan: mocznik i kreatynina, oraz obraz watroby i mozgu w TK

ja obstawiam niewydolnosc watroby...

#18 matbar 2011-01-16 11:00

No a co z badaniem kału na pasożyty?

#19 Szymon Suwała 2011-01-16 20:43

Mocznik i kreatynina w normie.
TK mózgu nie wykazało nieprawidłowośc i.
TK wątroby - wyraźnie uwidocznione naczynia wątroby, nieprawidłowe odbicia w miąższu.

Badanie kału na pasożyty - nie wykazało ich obecności.

#20 Szymon Suwała 2011-01-16 20:45

Bulik - a jeśli niewydolność, to z jakiego powodu? Bo w moich pytaniach poprosiłem o leczenie - a powód niewydolności mógłby również wpływać na sposób leczenia.

Podobnie zresztą przy innych proponowanych diagnozach - proszę o podanie proponowanego leczenia ;)

#21 bulik 2011-01-16 21:08

przyczyna: obstawiam egzotoksyny, tj. leki + alkohol.
mogla ostro pic i sie nie przyznac, do tego leki antykoncepcyjne . moze przedawkowala NLPZy jak czesto miala kaca po imprezach? brala na kaca paracetamol i dodatkowo nasilila toksyczne dzialanie alkoholu?

leczenie:
po pierwsze sprawdzic czy sie kwalifikuje i telefon do milej pani z Poltransplantu.
po drugie doraznie uzupelnic brakujace funkcje watroby. tj. np leczenie koagulopatii, antybiotyko- i plynoterapia, wszystko zaleznie od aktualnego stanu pacjentki.

#22 Szymon Suwała 2011-01-18 11:54

No i czas na rozwiązanie...

Pacjentka miała zapalenie wątroby (nie była to jeszcze marskość, ale zapalenie już zdecydowanie) - prawdopodobnie poalkoholowe. Diagnoza w takim razie to alkoholowe zapalenie wątroby.

Podejrzenie nadużywania alkoholu wysunięto po tym, jak zagłębiono się w środowisko pacjentki - okazało się, że pacjentka jest osobą o bardzo frywolnych zwyczajach, które spowodowały, że mimo iż jest towarzyska - nie miała ona zbyt wielu przyjaciół i znajomych, którzy chcieliby się z nią zadawać. Stąd picie do lustra - picie na umór do lustra.
Pacjentka świadomie bądź nieświadomie okłamała nas w wywiadzie, bądź - jak podejrzewał lekarz w autentycznej sytuacji - zrozumiała bardzo dosłownie pytanie. Gdyby pytanie zadać w formie "Jak często, w jakiej formie i w jakich ilościach piła pani alkohol w ostatnich kilku miesiącach" - może zagadka byłaby łatwiejsza. Okazało się bowiem, że faktycznie - w chwili obecnej pacjentka nie pije alkoholu. Skończyła bowiem pić niewiele ponad tydzień temu ;)

Gratuluję wszystkim podejścia do tego przypadku - szczególnie Tobie, bulik, za w zasadzie najlepsze rozwiązanie :)

Zapraszam jednocześnie do dalszego komentowania :)

#23 bulik 2011-01-18 23:52

thx ;)

Odśwież komentarze
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.

Zaloguj się aby móc dodać swoją odpowiedź/komentarz.

JComments

Menu główne

Komentarze