|
Wtorek, 06 Grudzień 2011 21:20 |
|
Opis przypadku:
Do lekarza POZ zgłasza się 43-letnia kobieta, skarżąca się na uciążliwe, nawracające i bolesne opuchnięcia twarzy, któremu towarzyszą: uczucie kołatania serca, zawroty głowy, łzawienie oraz nadmierne pocenie się. Objawy zaczęły występować około pół roku temu, początkowo pacjentka je ignorowała. Częstotliwość napadów opuchnięcia twarzy, jak podaje pacjentka jest "rozmaita".
Pacjentka od niedawna, za namową sąsiadki - pielęgniarki, w momentach gdy jej twarz zaczyna puchnąć i przybierać "sinawy odcień", mierzy sobie ciśnienie tętnicze krwi - jak pacjentka podaje, jest ono niższe niż zazwyczaj (zwyczajowe ciśnienie w okolicach 130/85, zaś w momencie napadu ciśnienie spada do około 100/60).
Pacjentka zauważyła ponadto, że w przeciągu ostatnich 4 miesięcy znacznie schudła (8 kg), mimo iż nie jest na żadnej diecie.
Pacjentka neguje, jakoby chorowała i leczyła się z powodu chorób przewlekłych. Neguje również spożywanie alkoholu ("jestem abstynentką"), palenie tytoniu - przyznaje się zaś do picia nadmiernej ilości kawy, w ilości 5-6 filiżanek dziennie.
Pytania QUIZowe:
1. Jakie pytania należy zadać w dalszym toku rozmowy pacjentce?
2. Jakie badania należy zlecić, aby zdiagnozować stan pacjentki?
3. W toku podawanych później informacji - jaka jest najbardziej prawdopodobna diagnoza?
4. Po postawieniu prawdopodobnej diagnozy - jakiego leczenia należałoby się podjąć?
Data podania rozwiązania przez autora: 28 listopada br.
|
Komentarze
Epizody duszności przypominające astmę?
Czy w wywiadzie lub badaniu występują obrzęki kończyn?
Czy osłuchowo serce jest w normie (żadnych szmerów itp.)?
Czy w badaniu palpacyjnym brzucha wyczuwamy jakiekolwiek nieprawidłowośc i? Guzy, hepatomegalia itp.?
Pytamy pacjentkę:
Czy odczuwa duszność w momencie napadu, czy duszność towarzyszy jej ostatnio stale, czy kaszle i odpluwa jakąś wydzielinę?
Czy czuje się osłabiona, czy zauważyła, że jest blada? Czy w momencie napadu patrzyła w lustro, lub sąsiadka jej mówiła, że "żyły szyjne jej nabrzmiały"?
Czy ma zaburzenia czucia na kończynach gónych, parestezje, osłabienie siły mięśniowej w momencie "ataku", drętwienia, objaw Raynauda, zblednięcie kończyny lub jej zasinienie z poceniem się tak jak na twarzy?
Czy jest obciążona rodzinnie nowotworami?
Co w życiu robi/robiła?
Czy pojawiły się jakiekolwiek inne objawy, których do tej pory nie było? Np. przedłużone, bardziej obfite krwawienia miesięczne?
Tak jak mówiłem, podejrzewam zespół żyły głównej górnej, ewentualnie górnego otworu klatki piersiowej - objawy wydają się mi być charakterystycz ne. W każdym razie utrata masy ciała jest objawem alarmowym i obowiązuje nas na początek wykluczenie sprawy nowotworowej/rozrostowej.
W badaniu fizykalnym - oczywiście całość badania, ale głównie zwrócić uwagę na wypełnienie żył szujnych, przeprowadzić manewr Pembertona- czyli unieść pacjentce kończyny górne ponad głowę i obserwować czy nie pojawiają się te same objawy, które podała. Osłuchać dokładnie płuca i serce, zmierzyć ciśnienie na obu kończynach górnych. Badanie węzłów chłonnych i tarczycy! Reszta jak według schematu badania.
Badania dodatkowe:
Morfologia z rozmazem, CRP, jonogram [Na, K, Ca, Cl, P,], mocznik, kreatynina, kwas moczowy, LDH, glukoza, TSH, fT3, fT4, INR, aPTT, D-Dimery.
Rtg klatki piersiowej - podejrzenie patologicznej masy w śródpiersiu - węzły chłonne[chłonia k Hodgkina? Chłoniaki nieziarnicze? przerzuty do węzłów chłonnych? sarkoidoza? stan zapalny w klatce piersiowej?], guz płuc - najczęściej w płucu prawym. W zależności od wyniku i sugestii, następnie KT, angio-KT klatki piersiowej.
USG tarczycy + węzły chłonne głowy, szyi, nadobojczykowe, USG Doppler naczyń szyjnych i podobojczykowyc h, USG brzucha, ECHO serca w dalszej kolejności jeśli poprzednie badania będą mało wyraziste - guz tarczycy, powiększenie węzłów chłonnych w przebiegu różnych procesów, anomalie w obrębie naczyń, śluzak prawego przedsionka/ lewego?
Zróbmy na wszelki wypadek próbę tuberkulinową.
Dalsze postępowanie będzie zależało od wyników jakie uzyskamy z wyżej wymienionych badań.
- pacjenta neguje zaburzenia wypróżniania, nie miewała ostatnio ani biegunek ani bóli brzucha; neguje również epizody duszności, obrzęki kończyn (w badaniu również brak obrzęku)
- osłuchowo serce jest w normie, nie stwierdza się szmerów patologicznych
- w badaniu palpacyjnym brzucha brak guzów, hepatomegalii nie stwierdza się
@Jarko:
- pacjentka neguje epizody duszności, również nie kaszle ani nie odpluwa żadnej wydzieliny
- pacjentka ostatnio zauważyła, że jest nieco słabsza; nie jest jednak blada
- pacjentka widzi swoją twarzy w lustrze, niekiedy zdarza się również widzieć jej napady sąsiadkom
- pacjentka neguje zaburzenia czucia na kończynach górnych, drętwienia, objaw Raynauda, zblednięcie kończyn lubi ich zasinienie; zgłasza epizody parestezji - uczucie kłucia w opuszkach palców stóp; co do osłabienia siły mięśniowej - pacjentka zgłasza, że czuje się ostatnio nieco słabsza
- siostra pacjentki zmarła w wieku 40 lat z powodu raka płuc (60 paczkolat w wywiadzie siostry)
- pacjentka prowadzi zakład krawiecki
- pacjentka neguje, jakoby w ostatnim czasie, oprócz wyżej wspomnianych w opisie przypadku objawów, występowały jakiekolwiek inne
- w badaniu przedmiotowym zauważamy, że skóra jest delikatnie, nieomal niezauważalnie zażółcona
Z wymienionych przez Ciebie badań, z nieprawidłowośc i:
- w morfologii krwi: makrocytoza erytrocytów, leukopenia z neutropenią, przesunięcie obrazu odsetkowego leukocytów w prawo (duży odsetek leukocytów z 5-6 płatowym jądrem), małopłytkowość
Przyjmiemy pacjentkę do szpitala.
Do tych badań, które zleciłem dokłądamy poziom Vit.B12 i kwasu foliowego. Proszę tez podać wyniki liczbowo.
Czekamy na badania obrazowe. Objaw Pembertona? Węzły chłonne?
Z dodatkowych badań, które zaproponowałeś: obniżony poziom witaminy B12 (80 ng/l)
*makrocytoza erytrocytów, leukopenia z neutropenią, przesunięcie obrazu odsetkowego leukocytów w prawo (duży odsetek leukocytów z 5-6 płatowym jądrem), małopłytkowość
*bladość
*epizody parestezji - uczucie kłucia w opuszkach palców stóp
*skóra jest delikatnie, nieomal niezauważalnie zażółcona.
Natomiast niedokrwistość ta nie tłumaczy głównej skargi chorej, czyli uciążliwe, nawracające i bolesne opuchnięcia twarzy, któremu towarzyszą: uczucie kołatania serca, zawroty głowy, łzawienie oraz nadmierne pocenie się.
Jeśli mówisz, że rtg klatki piersiowej, TK klatki piersiowej, USG szyi nic nie wykazały i mamy wykluczyć zespół żyły głównej górnej (?), to należy szukać innych przyczyn - w tym momencie zastanawiam się czy to nie jest nakładanie się na niedokrwistości z niedoboru B12 na "fllush" w zespole rakowiaka, lub innym nowotworze neuroendokrynny m, wydzielającym np. serotoninę. Dziwnym w tym wypadku byłoby jednak to, że nie ma biegunki i objawów z przewodu pok. - dokładnie o to zapytać.
Proponuję przyjąć pacjentkę na oddział internistyczny lub endokrynologicz ny z podejrzeniem nowotworu neuroendokrynne go (wykluczyliśmy przyczyny organiczne, wiec wydaje mi sie zasadnym napisanie na skierowaniu przyczyny czynnosciowej) i niedokrwistośći ą z niedoboru Vit.B12.
W oddziale zlecamy konsultację kardiologiczną i ECHO serca, żeby jeszcze wykluczyć [przyczyny z układu sercowo naczyniowego. Prowadzimy diagnostykę przyczyny niedokrwistości - przeciwciała p/ko IF, kompleksowi IF/B12, receptorowi dla IF/B12, komórkom okładzinowym, poziom żelaza, ferrytyna, TIBC, kwasu foliowego, gastroskopia z oznaczeniem kwasowości soku żołądkowego i pobraniem wycinków, jeśli te badania nie rozwiążą przyczyny dobrze byłoby zrobić test Schillinga - choć wiem, że cieżko w Polsce to zrobić, a jeśli nie to aspiracja szpiku i ocena. Poziom 5-HIAA w moczu ( pod kątem zespołu rakowiaka), kortyzolu lub jego metabolitów w DZM. Obserwować pacjentkę i jak wystąpi "napad" zanalizować i zobiektywizować fachowym okiem czy to typowy flush, czy wygląda na taki jak opisuje pacjentka, zmierzyć ciśnienie, ustalić co w danym momencie robiła - czy jadła, czy wstała, pochyliła się, itp. Jeśli w moczu wyjdzie wynik dodatni ( a nawet jeśli nie) to proponuje scyntygrafie receptorową, żeby znaleźć ognisko.
Chyba wszystko ująłem, jak nie to później wyjdzie czy o czymś nie zapomniałem.
Pacjentka absolutnie neguje występowanie biegunki i innych objawów z przewodu pokarmowego.
Pacjenta została przyjęta na oddział internistyczny (oddziału endokrynologicz nego w najbliższej okolicy brak) - konsultacja kardiologiczna oraz echo nie wykazały niczego niepokojącego.
Z zaproponowanych badań, z nieprawidłowośc i:
- obecne p/ciała p/komórkom okładzinowym żołądka oraz p/ciała p/IF
- w gastroskopii cechy niewielkich ognisk zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka, zlokalizowane też komórki nieznanego pochodzenia (zaleca się powtórzenie gastroskopii pod kątem konkretnej diagnozy)
- test Schillinga niemożliwy do wykonania
- w biopsji szpiku: szpik bogatokomórkowy , z licznymi megaloblastami, granulocytami (zarówno pałeczkowatymi, jak i hipersegmentowy mi, z czego pałeczkowate określane jako olbrzymie), megakariocyty z wielopłatowymi jądrami
- w czasie pobytu na oddziale pojawił się napad - nie był to typowy "flush", choć początkowo na taki wyglądał - twarz momentalnie przybrała siny odcień, skóra twarzy przerastała przybierając "lwi wygląd"
- scyntygrafia receptorowa niemożliwa do wykonania w najbliższym terminie, chyba że zostanie zlecona na cito.
Reszta zaproponowanych badań w normie.
Na co to teraz wygląda?
Reszte dopisze pozniej.
Podczas napadu zachowuje się dość normalnie, napady są niezależne od konkretnie wykonywanej czynności.
Twoje myślenie Jarko było jak najbardziej słuszne, gratuluję - mamy tutaj do czynienia z zespołem rakowiaka. Nie mamy tutaj klasycznych objawów (biegunki, typowego flushu), ponieważ ognisko rakowiaka znajdowało się w żołądku - jest to miejsce nietypowe, embriologicznie pochodzące z innej części prajelita, a co za tym idzie, tutaj główną rolę nie odgrywa serotonina, a histamina - stąd typowy dla tej lokalizacji "lwi" wyraz twarzy, niedokrwistość i pozostałe objawy.
Serdecznie gratuluję i dziękuję równie pozostałym użytkownikom, biorącym udział w quizie :)
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.