QUIZ: Doktorze, jestem żółty! *rozwiązany*

Wtorek, 17 Styczeń 2012 15:04

Opis przypadku:
57-letni mężczyzna zgłasza się do lekarza z powodu trudności w wykonywaniu czynności manualnych, poczucia obcości palców rąk, uczucia kłucia w palcach - dolegliwości rozpoczęły się ok. 3 miesiące temu. Dodatkowo żona zauważyła, że pacjent od kilku tygodni stracił apetyt i schudł, a od kilku dni skóra pacjenta zmieniła odcień na żółty.
Pacjent od 12 lat choruje na nadciśnienie tętnicze. W wywiadzie napadowe migotanie przedsionków. Pacjent przyjmuje leki będące preparatami aspiryny, perindoprilu, werapamilu. Uczuleń na leki nie podaje.
Pacjent przytomny, logiczny. W badaniu przedmiotowym tachykardia ok 100/min, czynność serca miarowa, BP 130/75, temp. ciała 36,6 C, powłoki skórne podbarwione na żółto. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Brzuch miękki, niebolesny, wątroba i śledziona pod łukiem żebrowym. Objaw Chełmońskiego ujemny. Objaw Goldflama ujemny.

Pytania QUIZowe:
1. Czy pacjent wymaga hospitalizacji, czy wystarczy postępowanie doraźne?
2. Co jest przyczyną objawów pacjenta?
3. Jakie zastosować leczenie?

Data podania rozwiązania przez autora: ok. 31 stycznia 2012 r.

Komentarze

#1 Kaamil 2012-01-19 19:27

uzupełniamy wywiady:
1. ile schudł? w jakim czasie? czy apetyt stracił na wszystkie, czy konkretne pokarmy?
2. czy odczuwa świąd skóry?
3. czy mocz zmienił barwę (ciemne piwo), czy stolec jest odbarwiony (gliniasty), jakiej konsystencji?
4. czy wystąpiły u niego któreś z podanych objawów: gorączka, łatwe siniaczenie, krwawienie z nosa, dziąseł, drobne wybroczyny, wymioty (zwłaszcza fusowate), biegunka/ smoliste stolce, zaniki owłosienia, suchość spojówek, suchość w jamie ustnej, bóle brzucha, obrzęki kk.d., duszność, kołatanie serce, szybsze męczenie się?
5. alkohol, papierosy, inne używki, nadużywanie leków, toksyny,obciąże nia w pracy?
6. obciążenia w wywiadach rodzinnych?
7. podróże wyjazdy zagraniczne?
8. przetoczenia krwi? zwłaszcza w latach 80.?
9. szczepienie p/WZW typu B?

Wydaje się, że mamy do czynienia z żółtaczką wątrobową (miąższową) - wywiady pozwolą wstępnie zróżnicować/wykluczyć cholestazę. Pacjent prezentuje objawy najpewniej przykurczu Dupuytrena - badanie przedmiotowe nic nie wspomina o odchyleniach w badaniu rąk? + parestezje (być może w przebiegu w/w patologii) - ten często towarzyszy marskości wątroby, cukrzycy itp.

Rozpoznanie wstępne: Żółtaczka i utrata masy ciała do diagnostyki u osoby z NT zredukowanym, napadowym AF, przewlekle leczonej p/krzepliwie ASA, z podejrzeniem procesu rozrostowego.

Pacjent wymaga skierowanie do szpitala.
W szpitalu wykonujemy badania podstawowe: EKG+ RR, morfologia + rozmaz, OB, CRP, Na, K, Ca, Mg, AST, ALT, GGTP, bilirubina, mocznik, amylaza, kreatynina, glukoza, koagulogram, proteinogram, USG jamy brzusznej, badanie ogólne moczu, RTG klp p-a. Tyle wstępnie można wykonać przy przyjęciu dalszą diagnostykę kierujemy w zależności od wyników badań- klinicznego i dodatkowych

#2 waszka 2012-01-20 14:58

dzięki, poczekam na koncepcje innych, macie jeszcze jakieś pytania do pacjenta?

#3 gusepperm 2012-01-22 19:04

to ja jeszcze dodatkowo zapytam
- jak się to ma do przyjmowanych leków (jaki jest stosunek czasowy od początku przyjmowania leków do wystąpienia pierwszych objawów)
- czy i na co chorowali/umarli rodzice/rodzeństwo
- czy pracuje, jeśli tak to gdzie
- jak wyglądają oczy (głównie tęczówka i twardówka)
- badanie fizykalne, dokładny wygląd skóry, paznokci, palców, dłoni, łokci, stóp, łydek, kolan
- bardziej szczegółowe badanie neurologiczne (układ piramidowy, pozapiramidowy, ogólnie motoryka, wyższe czynności korowe)
- z badań lab to haptoglobine jeszcze

z osądami wstrzymam się do jakichś wyników badań, póki co pacjent nie jest "ostry",

#4 waszka 2012-01-23 18:31

Wywiad:
1. Pacjent stracił 6kg w ciągu ostatnich 4 miesięcy, stracił apetyt na wszystkie pokarmy- jada o wiele mniej niż wcześniej, nie smakują mu produkty, które wcześniej lubił- za przykład podaje truskawki
2. nie odczuwa świądu skóry
3. Mocz jest żółty ? pacjent nie zauważył zmiany barwy, stolec brązowy, twardy
4. pacjent nie zgłasza gorączki, łatwego siniaczenia, krwawień z nosa, dziąseł, wybroczyn, neguje występowanie wymiotów, biegunki, smolistych stolców, zaników owłosienia, obrzęków kk.d., nie odczuwał suchości spojówek, suchości w jamie ustnej, bólów brzucha, duszności, kołatania serce, pacjent podaje, iż szybciej się męczy, w pracy musi co jakiś czas siadać i odpoczywać, nie może już pokonywać tak długich dystansów na pieszo jak kiedyś
5. Alkohol- przyznaje, że kiedyś nadużywał, od 15 lat jest abstynentem, papierosy- rzucił palenie 11 lat temu, inne używki- nie podaje, nadużywanie leków- nie podaje, toksyny- nie zgłasza narażenia, obciążenia w pracy- praca stojąca, obciążająca dla kręgosłupa i stawów kolanowych
6. obciążenia w wywiadach rodzinnych- babka ze strony ojca zmarła na nowotwór piersi
7. podróże wyjazdy zagraniczne- neguje
8. przetoczenia krwi- nigdy nie miał toczonej krwi
9. szczepienie p/WZW typu B- szczepiony ok 10lat temu

- pacjent przyjmuje leki przewlekle już od około 10 lat, wcześniej takie objawy nie pojawiały się
- czy i na co chorowali/umarli rodzice - ojciec zmarł z powodu marskości wątroby, matka żyje i choruje na nadciśnienie tętnicze i chorobę wieńcową, rodzeństwo- starszy brat po leczeniu chirurgicznym z powodu raka jelita grubego- zachorował w wieku 58 lat
- gdzie pracuje - jest salowym na oddziale intensywnej terapii

#5 waszka 2012-01-23 18:33

Uzupełnienie badania:
- oczy- twardówki lekko zażółcone, tęczówki zielone, równomiernie zabarwione, źrenice równe, symetryczne, o prawidłowej reakcji na światło, średnio szerokie,
- skóra- jasnożółta, sucha, prawidłowo ucieplona, bez wykwitów, bez zmian ropnych i zapalnych, paznokcie- płytka paznokciowa gruba, przejrzysta, bez zmian patologicznych, palce pałeczkowate, poza tym badanie kończyn dolnych i górnych nie wykazuje odchyleń od normy, nie stwierdza się zmian w obrębie dłoni, gdzie pacjent umiejscawia dolegliwości

#6 waszka 2012-01-23 18:33

Badanie neurologiczne:
Pacjent przytomny, zachowany kontakt logiczny. Ułożenie ciała dowolne. Drżeń nie stwierdza się. Napięcie mięśniowe w obrębie kończyn górnych i dolnych ? prawidłowe, symetryczne. Ruchy bierne i czynne ? w pełnym zakresie. Siła mięśniowa: L=P=5 wg skali Lovetta. Odruchy z m. biceps brachii ? L = P = ++, odruch z m. triceps brachii ? L = P = ++, odruch z m. brachioradialis ? L = P = ++, odruch podeszwowy ? L = P = +, odruch kolanowy (rzepkowy) ? L = P = ++, odruch skokowy ? L = P = ++. Czucie powierzchniowe, bólu i temperatury ? prawidłowe, symetryczne. Czucie głębokie ? pacjent prawidłowo rozpoznaje ułożenie palców. Podczas próby ?palec-nos? oraz próby ?pięta-kolano?? nie stwierdza się drżenia zamiarowego i dysmetrii (L=P). Objaw Babińskiego ? ujemny (L=P). Próba Romberga ? prawidłowa. Chód prawidłowy.
Nie występują cechy afazji, agnozji, apraksji. Orientacja auto- i allopsychiczna prawidłowa. Werbalizacja myśli prawidłowa.

#7 mducek 2012-01-23 20:44

żółtaczka bez bólu? guz trzustki lub zapalenie wątroby

Czy jadł dużo marchwi? Pił dużo karotki? xD

kiedy zaczął przyjmować leki, które przyjmuje na stałe?

podstawa internistyczna - Na+, K+, Ca2+ i C całk, aspat, alat, mocznik, kreatynina, fosfataza alkaliczna, GGTP, amylaza, morfologia, koagulogram, białko całkowite, albuminy, CRP, bilirubina pośrednia i bezpośrednia (choć wolę określenia wolna i związana) + anty-HCV, HCV-RNA, anty-HAV, CMV DNA, EBV.

USG brzucha po uprzednim przygotowaniu - dieta ubogoresztkowa, na czczo. Szczególną uwagę zwrócić na wątrobę, żyły wątrobowe, żyłę wrotną, , drogi żółciowe, trzustkę i śledzionę.

EKG

A palce pałeczkowate to skąd ma? Kaszel? Krwioplucie? Duszność? Żeby to się HRCT nie skończyło - na razie wystarczy spirometria.

#8 gusepperm 2012-01-24 08:30

to jeszcze tak o tych palcach:
- które to są palce, czy w obydwu rękach objawy są takie same, i dotyczą tych samych palców?
- czy cały czas jest tak samo czy czasem objawy się bardziej nasilają, ustępują?
- objawy Tinela, Phalena?
- zwyrodnienie stawów kręgoslupa?
te objawy z rąk pewnie nie są związane zresztą

kiedy będą wyniki badan lab?

#9 waszka 2012-01-25 18:30

uzupełnienie wywiadu:
-Pacjent marchew i jej przetwory jadał bardzo rzadko
-przyjmuje leki przewlekle od około 10 lat
-podaje, że "kaszle zazwyczaj nad ranem, od razu po przebudzeniu, ale w ciągu dnia kaszel ustaje", neguje występowanie duszności, krwioplucia.

-objawy dotyczące rąk obejmują wszystkie palce w jednakowym stopniu, obustronnie; nasilenie objawów nie zmienia się epizodycznie, jednak zauważa się stałą progresję objawów przez okres ostatnich 3 miesięcy,
-objawy Tinela, Phalena ujemne

jak rozpoznać zwyrodnienie stawów kręgosłupa? pacjent zapytany czy ma taką chorobę odpowiada "skąd mam wiedzieć?". czasem pobolewa go "krzyż"

#10 waszka 2012-01-25 19:16

Przypominam, że jesteśmy w Poradni Lekarza Rodzinnego- na razie decydujemy czy skierować pacjenta do szpitala, czy przeprowadzimy diagnostykę ambulatoryjnie. Niestety w przychodni nie możemy wykonać tak szerokiego panelu badań jaki proponujecie. Co zlecić w pierwszej kolejności aby zorientować się czy pacjent wymaga hospitalizacji?

#11 mducek 2012-01-25 21:14

to ja poczekam aż będziemy w szpitalu xD

#12 Kaamil 2012-01-26 13:31

waszka - przecież pisałem, ze kierujemy na SOR i przyjmujemy do szpitala po wykonaniu podstawowych w/w badań - nie widzę powodu przedłużać, no chyba że ktoś uważa żółtaczkę i utratę masy ciała za objaw porównywalny z bólem gardła.

#13 waszka 2012-01-26 15:52

rzeczywiście Kaamil- przepraszam, nie wczytałam się

#14 waszka 2012-01-26 15:53

Badania dodatkowe:
EKG: Rytm zatokowy miarowy z częstością 102/min, normogram.
BP: 130/70

bad. lab:
morfologia RBC 2,08mln/ul, Hgb 10g/dl, Hct 25,4%, MCV 122,3fl, LEU 5,5tys/ul, PLT 196tys/dl
+ rozmaz: NEU 65,1%, LIMF 26,1%, MON 7%, EOS 0,9%, BAS 0,9%

CRP 32mg/l, OB 11/h,
mocznik 30mg/dl, kreatynina 0,9 mg/dl,
Na 140mmol/l, potas 4,2mmol/l, wapń 9mg/dl , glukoza 121mg/dl,

AspAT 31 IU/l, AlAT 38 IU/l, GGTP 30 IU/l,
Bilirubina 1,6mg/dl;
Fosfataza alk.- norma
amylaza - norma,
haptoglobina 86mg/dl (N)
Białko całk ? 7,0 g/dl
Proteinogram:
albuminy 55%, ?1-globuliny - 5%, ?2-globuliny - 8% , ?-globuliny - 11%, ?-globuliny - 20%
APTT 0,94s; INR 1,22

bad. ogólne moczu- pH 5,0; gęstość 1,020; cukier, białko, aceton- ujemne, urobilinogen- norma; leukocyty, erytrocyty- ujemne

RTG kl piersiowej: serce i płuca w obrazie radiologicznym bz
USG jamy brzusznej: Wątroba bez zmian ogniskowych, niepowiększona, normoechogenna. Pęcherzyk żółciowy cienkościenny, bez ech złogów. Przewody żółciowe wewnątrzwątrobo we i PŻW nieposzerzone. Trzustka, śledziona- obraz niediagnostyczn y, chory nieprzygotowany . Duże naczynia jamy brzusznej US prawidłowe. Obie nerki prawidłowej wielkości, bez ech złogów i cech zastoju w UKM. Pęcherz moczowy pusty- nie do oceny. Gruczoł krokowy wydaje się powiększony.

#15 Kaamil 2012-01-26 17:11

Z odchyleń w badaniach: niedokrwistość makrocytarna umiarkowanego stopnia, podwyższone CRP - poza tym bez istotnych odchyleń. Bilirubina w normie - żółtaczki nie ma, badania wirusologiczne są niepotrzebne.
Z racji odchyleń zmienia się tok myślenia - musimy wykluczyć chorobę tarczycy (raczej niedoczynność) - pasują zmiany w morfologii, żółte zabarwienie skóry przy prawidłowej bilirubinie, zespół cieśni nadgarstka (?), niezbyt pasuje utrata masy ciała (neo?), szybka czynność serca (przy jednoczesnym stosowaniu werapamilu), palce pałeczkowate (raczej przy nadczynności).
proponuje dalej tak
1) przyjmujemy do O/wewnętrznego celem dalszej diagnostyki
2) oznaczamy: TSH, fT3, fT4, USG j. brzusznej po przygotowaniu chorego (dieta + 3 caps. Espumisanu przez 2 dni i w dniu badania + dobre nawodnienie 0- pęcherz wypełniony) - ocenić trzustkę, choć nie spodziewamy się zmian, gdy nieprawidłowośc i w panelu badań tarczycowych też USG tarczycy, witamina B12 i kwas foliowy w surowicy. Z racji wysokiego CRP, krótkiego wywiadu może to być też zapalenie tarczycy w początkowej (nadczynnej fazie)?
3) dalej zależnie od wyników badań (również rozważyć rozmaz krwi i biopsję szpiku - bo coś musi uzasadnić utratę masy ciała)

#16 gusepperm 2012-01-26 23:33

a czy dałoby radę pobrać wycinek skóry w celu określenia rodzaju barwnika?
może żółty kolor skóry to efekt pigmentacji + efekt niedokrwistości ?
poziom hormonów przysadki, nadnerczy? TK głowy?

#17 mducek 2012-01-27 10:38

Może problem jest w przysadce i nasz bohater jest po prostu cisawy i anemiczny? Czy ma dodatni objaw Lhermittea?
Jak są takie objawy od sasa do lasa to może być jakiś zespół paranowotworowy . lub cała ta szopka to wynik niedoboru B12.
MRI głowy będzie najlepszy do przysadki, ale zgaduję, że problem jest nieco niżej - nadnercza. TK j brzusznej z kontrastem, gastroskopia.
Dobowa zbiórka moczu na ACTH i kortyzol, TSH, fT3 i 4. Przeciwciała przeciwko czynnikowi Castlea.

Trzeba też go poleczyć podając wit B12 i kwas foliowy parenteralnie.

#18 waszka 2012-01-27 21:11

pacjent jest wyraźnie żółty i jest to potwierdzone przez innego lekarza oraz pielęgniarkę ;)
zgłasza, że odczuwa bóle w kręgosłupie, schodzące od góry ku dołowi, jakby przechodził prąd
nie pobieramy wycinka skóry w celu określenia rodzaju barwnika!

mducek- czy mam już zacząć podawać wit B12 i kw foliowy bez oznaczenia?
zlecono badania, DZM, zaplanowano USG brzucha,
gusepperm- zlecać TK głowy? czego w nim poszukujesz?

#19 Kaamil 2012-01-27 21:30

osobiście nie widzę kompletnie potrzeby robić od razu MR (tym bardziej TK) głowy, podobnie włączać leczenia wit. B12 i kwasem foliowym przez zrobieniem oznaczeń z krwi!
waszka - możesz podać wyniki zaproponowanych przeze mnie oznaczeń? dlaczego w konsultacji neurologicznej. która mimo długiej treści nie prezentuje odchyleń nie zaznaczył że badał objaw Lhermiite'a (co się bada podmiotowo i pośrednio przedmiotowo przecież) który jest tu dodatni? przeoczenie czy niedokładne zbadanie? wtedy pod znakiem zapytania staje cała reszta badania neurologicznego !
całosć pasuje jak wcześniej napisałem też na niedobór wit. B12 - sa obj. hematologiczne, skórne i neurologiczne -> dalej po wykluczeniu patologii tarczycy szukanie przyczyn niedoboru łącznie z oceną pod katem ch. Addis ona-Biermera, pasożytów w p.pok itd.

#20 mducek 2012-01-27 23:37

podajemy wit B12! w sumie po doczytaniu to wygląda na typowy przypadek niedokrwistości Addisona-Biermera. Może zrezygnuję z tych super-skomplikowanych badań i zrobię tylko anty-IF, p-ciała przeciwko komórkom okładzinowym żołądka oraz gastroskopię. Rozpoznanie potwierdzi w 100% ustępowanie objawów po tygodniu-dwóch leczenia.

1000 mikrogramów domięśniowo raz dziennie przez 14 dni,

kontrolna morfologia za tydzień i następna za 2 tygodnie.

#21 waszka 2012-01-28 21:18

widocznie neurolog przeoczył- też człowiek, pacjent nic nie powiedział wcześniej, bo myślał, że to nieistotne.

w wynikach badań: TSH 2,05; fT3- 5,3; fT4- 15,1 pmol/l;
wit B12-

#22 waszka 2012-01-28 21:21

wit B12

#23 waszka 2012-01-28 21:22

o co chodzi? widać tylko 1/3 tego co piszę, resztę obcina

#24 waszka 2012-01-28 21:22

B12

#25 waszka 2012-01-28 21:22

poniżej 30

#26 waszka 2012-01-28 21:23

kw foliowy 17,5nmol/l

#27 waszka 2012-01-28 21:24

USG jamy brzusznej: Wątroba bez zmian ogniskowych, niepowiększona, normoechogenna. Pęcherzyk żółciowy cienkościenny, bez ech złogów. Przewody żółciowe wewnątrzwątrobo we i PŻW nieposzerzone. Trzustka, śledziona- US prawidłowe. Duże naczynia jamy brzusznej US prawidłowe. Obie nerki prawidłowej wielkości, bez ech złogów i cech zastoju w UKM. Pęcherz moczowy- US prawidłowy. Gruczoł krokowy wydaje się powiększony.

#28 waszka 2012-01-28 21:25

Gastroskopia: przełyk, wpust bez zmian. W żołądku na czczo treść śluzowa, czysta. Błona śluzowa trzonu cienka, z prześwitującymi naczyniami. W antrum polip przysadzisty o średnicy 2mm, którego usunięto kleszczykami ?na zimno?. Odźwiernik drożny. Opuszka dwunastnicy kształtna o prawidłowej błonie śluzowej. Część zstępująca bez zmian. Retrowersja- obraz prawidłowy.

#29 waszka 2012-01-28 21:26

przeciwciała anty-IF - dodatnie, przeciwciała przeciw kom okładzinowym- dodatnie

#30 waszka 2012-01-28 21:26

włączam wit B12 domięśniowo 1000ug/d i czekamy jak pacjent zareaguje

#31 gusepperm 2012-01-28 21:55

bardzo ładny przypadek:) a mam pytanie, czy przy niedokrwistości bilirubina na poziomie niższym niż 2 daje już tak znaczne zażółcenie? czy haptoglobina nie mogłaby byc ciut obniżona?

#32 Kaamil 2012-01-28 23:03

Tarczyca ok, obniżone st. witaminy B12, (+) IF-Ab - mamy rozpoznanie: niedokrwistość Addisona - Biemera. Leczenie j.w. - kontrola morfologii za kilka dni - zwłaszcza ocena retikulocytów. Monitorowanie w ciągu życia również w kierunku innych chorób autoimmunologic znych, które często współistnieją - w tym zwłaszcza choroby tarczycy.

gussapperm - pozwolę sobie odpowiedzieć - u chorego była to żółtaczka rzekoma związana z zaburzeniem przemian barwnikowych w skórze pod niedobór wit. B12 - bilirubina nie ma nic do tego.

#33 waszka 2012-01-30 20:19

za tydzień pacjent zgłasza się do lekarza rodzinnego celem kontroli morfologii:
RBC 2,38mln/ul, Hgb 12g/dl, Hct 27,4%, MCV 112,0fl, LEU 5,2tys/ul, PLT 208tys/dl
RET 2,5%
co należy zapisać temu pacjentowi?

#34 waszka 2012-01-30 20:29

bilirubina może być oczywiście podwyższona w niedokrwistości megaloblastyczn ej ze względu na dużą krwinkę, która jest bardziej "podatna" na niszczenie (hemoliza), co powoduje uwalnianie większych ilości hemu, które z kolei przekształcane są w bilirubinę

#35 mducek 2012-01-30 22:49

jeszcze przez tydzień zastrzyki i.m z wit B12 1000 mikrogramów.

potem dwa razy w tygodniu takie zastrzyki przez 6 miesięcy, kontrola morfologii co miesiąc.

nie wiem jak jest na polskim rynku z doustnymi preparatami wit b12 - to już ktoś mądrzejszy musi się wypowiedzieć

#36 waszka 2012-01-31 16:20

a po co podawać B12 doustnie skoro i tak się nie wchłonie???
istotą niedokrwistości złośliwej jest "brak działania" czynnika wewnętrznego (spowodowany obecnością przeciwciał anty-IF i anty-kom okładzinowe żołądka, których stężenie mierzyliśmy w tym przypadku). bez czynnika wewnętrznego witamina B12 nie będzie wchłaniana! nigdy! stąd konieczność suplementacji tej witaminy do końca życia domięśniowo!

#37 waszka 2012-01-31 16:21

ale co jeszcze należy zapisać pacjentowi?

#38 mducek 2012-01-31 17:08

o tym wiem ale gdzieś czytałem o jakimś badaniu które porównywało wit b12 podawaną domięśniowo i doustnie w niedokrwistości addisona biermera i ktoś stwierdził, że mają podobną skuteczność. zastanawiałem się czy to nie jest kwestia postaci farmakologiczne j leki - wchłanianie czynnikozależne lub czynnikoniezale żne czy jakoś tak...

no mniejsza. Szczerze mówiąc spodziewałem się tego w polskich realiach - kłucie w tyłek raz w tygodniu przez całe życie xD

#39 gusepperm 2012-02-01 18:16

no i pewnie co pewien czas kontrola, czy reakcja immunologiczna nie zajela tez np tarczycy i innych narządów/układów. a jest sens np leczyc zanikowe zapalenie blony sluzowej zoladka immunosupresją?
aa i dodatkowo suplementacja żelaza, kwasu foliowego, ogolnie dieta obfita, taka nagła erytropoeza wyczerpie szybko zapasy zelaza

#40 waszka 2012-02-06 14:57

tak! o to mi chodziło, koniecznie należy pamiętać o zaleceniu przyjmowania żelaza!
przypadek uważam za rozwiązany

Odśwież komentarze
Kanał RSS z komentarzami do tego postu.

Zaloguj się aby móc dodać swoją odpowiedź/komentarz.

JComments

Więcej TESTÓW!

Czasopismo

Najbliższe konkursy

Przypadki medyczne

Ostatnie komentarze

Komentarze